SALUD COLECTIVA, PANDEMIA… ¿Y DESPUÉS?

SALUD COLECTIVA, PANDEMIA… ¿Y DESPUÉS?

Por José Carlos Escudero

El autor analiza el funcionamiento de los sistemas de salud en distintos países a nivel mundial, a la luz de las consecuencias que la implementación de políticas neoliberales a nivel histórico generó para el tratamiento de la crisis sanitaria actual.
 
Médico, santarista, diplomado en Estadísticas de Salud y sociólogo. Docente e investigador . Actualmente, profesor Emérito y Consulto de UN de Luján, y profesor Extraordinario Consulto de UN de La Plata.


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Antecedentes

La pandemia por coronavirus (Covid-19) es una de las muy frecuentes instancias en la epidemiología donde una enfermedad de animales afecta a seres humanos. Un ejemplo iniciático de esto, y quizás el más extremo de todos, fue cuando los humanos cazadores-recolectores empezamos a manipular ciertas plantas cultivándolas y cosechándolas para comer, y empezamos a domesticar y a convivir con animales para que nos proporcionaran alimento y fuerza de tiro para nuestros arados y vehículos.
De la combinación de todo esto surgió el sedentarismo: la construcción de viviendas duraderas, de templos y fortificaciones, y el reemplazo de la caza y recolección como fuentes exclusivas de alimento para la población humana. Entonces, como sedentarios, recibimos la tuberculosis de las vacas y la gripe de los cerdos, además de otras enfermedades de origen animal, y también una multitud de enfermedades de contacto interhumano, resultado de la estrecha convivencia de una población humana que ya se agrupaba en aldeas.

Los primeros casos humanos de Covid-19 se registraron en Wuhan, China, a finales de 2019. Su origen animal es aparentemente una especie de murciélago. Ante la aparición de un virus nuevo para los humanos, muy contagioso, y sin vacuna ni terapéuticas efectivas, la decisión del gobierno chino fue la que indica la experiencia de varios siglos de convivencia de la civilización con epidemias importantes: cierre de fronteras de la zona afectada, en ella una cuarentena domiciliaria lo más estricta posible, una rigurosa detección de casos y contactos, el aislamiento y el cuidado de los primeros y la investigación de los segundos. El éxito de esto en Wuhan fue espectacular. China tiene hoy menos de 5.000 muertos por Covid-19, en un país de 1.400 millones de habitantes y casi cero casos nuevos, ya que los brotes en otros lugares recibieron el mismo tratamiento. Comparemos esto con la ciudad de Nueva York, capital financiera del mundo, cuando la pandemia llegó allí: el mismo número absoluto de muertes que China, pero con un denominador de solamente 9 millones de personas.

La pandemia se difundió por el mundo, donde no había precedente histórico de la magnitud de lo que estaba ocurriendo: desde 1918-19, cuando hubo una pandemia de gripe que mató aproximadamente a 50 millones de personas… equivalentes a 200 millones actuales.

Los países europeos occidentales, primeros golpeados severamente cuando la pandemia del Covid-19 comenzó a difundirse, no se animaron a decretar desde el comienzo las aparentemente insólitas medidas estrictas de control que la situación requería, que China ya había aplicado y cuya eficacia era ya evidente. El cierre de comercios, oficinas y especialmente fábricas fue muy cuestionado en Europa occidental, ya que los oficinistas pueden eventualmente llevarse su trabajo al domicilio, pero los obreros no pueden hacer esto; y medidas de este tipo propuestas por las autoridades políticas de las ciudades golpeadas por el pico pandémico fueron bloqueadas/dificultadas, principalmente por dueños de fábricas, y también por el mundo empresario en general.

El caso de Bérgamo, Lombardía, Italia, va a pasar a la historia de la epidemiología como ejemplo de lo que sucede cuando las “necesidades” mercantiles se imponen al saber científico. En esta próspera ciudad, cuyos recursos del sistema de salud eran superiores al promedio de las ciudades italianas, las medidas de cuarentena y aislamiento propuestas por las autoridades comunales fueron vetadas por los grupos empresariales, que se agrupaban bajo la consigna “Bergamo non si ferma” (“Bérgamo no se detiene”). En las siguientes semanas, en Bérgamo, hubo una mortalidad que cuadruplicó los registros históricos de los últimos cuatro años, con muertos en sus casas, o en hospitales que no podían recibirlos o atenderlos, y que debían ser luego, a la noche, cargados en camiones del ejército para ser llevados a cremar.

En conjunto, los países de Europa occidental pagaron en los meses que siguieron un alto costo en vidas humanas por su demora en tomar medidas que en China ya se habían revelado como eficaces: más de 40.000 muertos en Gran Bretaña, más de 30.000 en España y en Francia, y más de 35.000 en Italia. Una comparación con los menos de 5.000 muertos de China es nuevamente útil.

Los sistemas de salud en los países

Los países ricos tienen sistemas estatales, financiados en general por seguros de salud obligatorios, y con servicios básicamente gratuitos, porque entienden que el acceso a la salud debe ser en general no mercantil. Una extrema y notable excepción a la salud como derecho gratuito es Estados Unidos, donde seguros comerciales contratados privadamente atienden la salud de los asegurados, que son mayoría en la población. En ese país la salud garantizada por el Estado cubre solamente a ciertas fracciones de población (veteranos, adultos muy pobres y mayores), con coberturas parciales.

En Estados Unidos, como en ningún otro país, se proclama ideológicamente a la salud como el resultado del esfuerzo de los individuos. En los demás países capitalistas más pobres del mundo, la salud colectiva se proclama como derecho más o menos gratuito, pero los efectores de salud estatales no mercantil están mal financiados, son de difícil acceso, y la población más rica de esos países tiene seguros estatales asociados a ciertos empleos, o bien compra seguros privados.
Un elemento común en muchos países al comienzo de la pandemia fue la crisis financiera mundial de 2008-2009 que terminó provocando una recesión mundial calificada como la peor después del crack de 1929, aunque la que está acompañando a la pandemia de Covid-19 amenaza con superar a esta también.

En 2008 apareció la “necesidad” de subsidiar al sistema bancario, a expensas de disminuir el gasto social, incluyendo el gasto en salud, con una austeridad que se tradujo en reducción de estructuras y de puestos de trabajo en áreas clave como la terapia intensiva, y que creó mayor vulnerabilidad ante un fenómeno improbable pero no imposible: la aparición de una pandemia causada por un patógeno nuevo y muy contagioso, como había sido el virus de la gripe en 1918-19, escenario que era de frecuente discusión en el ambiente de epidemiólogos, y que fue revivido en las décadas más recientes por las pandemias comparativamente pequeñas de gripe respiratoria (SARS) y del HIV-SIDA. La lógica capitalista de reducción de servicios, de insumos y de stocks no es la más adecuada para el sector salud, que debe estar siempre preparado para improbables pero no imposibles situaciones catastróficas.

En adelante, para medir el impacto de la enfermedad en países y para hacer comparaciones con otros, se dará menos importancia a los “casos y contagios” de Covid-19 que se registran/atienden. Este dato, medido en general por testeos, en los que hay un porcentaje a veces alto de “falsos positivos o negativos”, donde la población es investigada sin informar los sesgos en la toma de muestras, es de menos valor que el dato terrible, rotundo y categórico de la muerte por Covid-19. Este tiene también limitaciones. Reconocer que la población se está muriendo es un hecho que a ningún sistema político le resulta fácil aceptar, y los (posteriores) “ajustes para arriba” en el número de muertes son frecuentes. En los países europeos ricos, los primeros afectados severamente, se tardó en contabilizar las muertes (muy numerosas, por cierto) que habían ocurrido en asilos o residencias de ancianos, de los cuales se pueden leer hoy actualizaciones (aumentos) del número de muertes que ocurrieron hace meses. Las muertes en cárceles han sufrido un ocultamiento similar. Además, cuando un pico epidémico golpea a un país, y las víctimas empiezan a morir masivamente en sus casas o en la calle, como ha sucedido en Guayaquil –Ecuador–, en el estado de Amazonas –Brasil–, en el Beni y en Cochabamba –Bolivia–, todo el sistema de registro de mortalidad colapsa.

Se puede recurrir entonces al bien probado y eficaz método (aunque poco preciso en términos de asignación de causa de muerte) de calcular la mortalidad en exceso sobre períodos similares en años anteriores, que proporciona una base de comparación sólida. Estudios de este tipo han mostrado un notable aumento de la mortalidad, muy por encima de la asignada al coronavirus en países con estadísticas de mortalidad históricamente confiables. Además, el Covid-19 hace que disminuya la mortalidad por accidentes de tránsito o de trabajo, mientras que aumentan las de muchas otras, que han dejado de recibir diagnósticos y tratamientos en sistemas de salud colapsados por la pandemia.

Estudios de casos nacionales y comparaciones entre países

En general, los países que implementaron rápidamente medidas de cierre de fronteras, cuarentenas severas y distanciamiento social (CDDS) presentan tasas de mortalidad por Covid-19 (TDM) bajas. Los países isleños, que pueden cerrar inmediatamente sus fronteras y controlar mejor a sus visitantes (Cuba, Islandia, Nueva Zelanda, Singapur y Taiwán tuvieron esta ventaja y cuentan además con sistemas de salud de alta calidad), adoptaron unánimemente CDDS y tienen bajas TDM. Los países cuyos presidentes subestimaron la dramática potencialidad del Covid-19 de matar mucha gente, y se opusieron a las cuarentenas (como los Estados Unidos de Trump y el Brasil de Bolsonaro) argumentando el daño que podían hacer a la economía, están pagando un costo de muertes muy elevado, que se puede actualizar todos los días en las muchas bases de datos disponibles en Internet.

Hubo países cuyas autoridades políticas y sanitarias creían en el “efecto rebaño/manada”: si enfermaba un alto porcentaje de la población, y por consiguiente se inmunizaba (la vacunación es una forma artificial de obtener esto mismo, pero en ese momento no había vacuna y podía no haberla durante años), se podrían evitar así enojosas medidas de CDDS y daños en la economía. Una forma extrema y darwiniana de mantener esta opinión cristaliza en la frase “que mueran los que tengan que morir”, que suele decirse en privado y no en declaraciones públicas. El primer ministro del Reino Unido, Boris Johnson, al comienzo adherente a la lógica del rebaño, demoró una crucial semana la adopción por su país de elementos de CDDS. Se ha estimado que esta demora produjo 10.000 muertes adicionales. Suecia se negó en un comienzo a adoptar medidas de CDDS. Tras cotejar sus TDM con sus países vecinos, que sí adoptaron medidas de CDDS de inmediato, se vio que la TDM de Suecia era cerca de diez veces superior a la de Noruega y cinco veces superior a las de Dinamarca y Finlandia.

Varios países adoptaron rápidas y eficaces técnicas de identificación de contagios y de sus contactos. Alemania, que enfatizó estas medidas, tuvo TDM mucho más bajas que sus vecinos Bélgica, Holanda y Francia. De este modo, países tan disímiles como Corea del Sur, Rusia y Senegal compartieron técnicas similares y dan cuenta de éxitos semejantes.
En países que comparten fronteras se puede observar las consecuencias de que uno implementara muchos más elementos de CDDS que el otro: Canadá vs. EE.UU. y Uruguay vs. Brasil, Los primeros muestran TDM mucho más bajas que los segundos. Chile adoptó CDDS livianas y poco instrumentadas mientras que su vecino Argentina las tuvo más severas, aunque luego estas se desdibujaron. El pico epidémico en la Argentina apareció más tarde. Las demoras en la llegada del pico son convenientes, ya que se pueden reforzar puntos débiles en el sistema de salud.

¿Después de la pandemia?

El comienzo de la pandemia y del año 2020 encontró al mundo en una situación complicada. El desarrollo de “Estados de Bienestar” había generado a partir del fin de la Segunda Guerra Mundial una creciente prosperidad e igualdad en los países, y la desaparición del comunismo como alternativa había aparentemente legitimado la vigencia cuasi universal de un capitalismo distribuidor e inclusivo, legitimado por el sufragio universal, e instrumentado por los Estados-nación. A finales de los años ’80, la situación comenzó a empeorar. Se empezó a notar una creciente desigualdad económica, creciente empobrecimiento relativo, y a veces también absoluto, de la población más pobre en casi todos los países. Existió una reducción significativa de los impuestos que pagan los ricos y un gran aumento de la fuga de fortunas a paraísos/guaridas fiscales, donde no se cobran impuestos y se garantiza anonimato. Todo esto redujo los recursos que los Estados-nación asignaban a sus sistemas de salud, los que empezaron a ser cada vez menos gratuitos y que dieron prestaciones con más difícil acceso, mientras que la salud privada, de propiedad de empresas muchas veces supranacionales, vendía seguros de salud a la población que podía pagarlos. Las estadísticas de salud muestran hoy en todas partes crecientes diferenciales en los niveles de mortalidad y en el acceso a los servicios para la población.

En el país donde todo esto fue más visible, Estados Unidos, se observó el insólito fenómeno de que la esperanza de vida disminuyó durante los tres años anteriores al comienzo de la pandemia, que ahora va a agregar lo suyo.

Ante la gran cantidad de datos que la pandemia produce en la economía: recesión, pobreza, desempleo sin precedentes históricos junto con la deslegitimación del modelo intelectual neoliberal, debemos pedir que se apliquen en la salud políticas que antes de la pandemia sonaban como utópicas, tales como el acceso universal a la salud de manera no mercantil y financiada por los Estados-nación con sistemas impositivos altamente progresivos, el retorno de los conceptos de medicamentos esenciales y genéricos y su fabricación, en lo posible, por parte de los Estados y sus instituciones no mercantilizadas (como las Fuerzas Armadas y las Universidades), la revisión del sistema internacional de patentes de medicamentos que los fabricantes transnacionales han impuesto en los últimos años a los Estados. Y, en otras áreas cercanas a la salud, la asignación de un ingreso mínimo garantizado a la fracción más pobre de la población, con un valor no inferior a la canasta básica de alimentos; y que en lo concerniente a la alimentación humana se enfatice la producción de alimentos “lo más cerca posible de la fotosíntesis”, y no el engorde de animales con forrajes en feedlots, estos a su vez peligrosos por ser fábricas de mutaciones virales y quizá de otra futura pandemia. Por último, la construcción de decenas de millones de casas con técnicas de mano de obra intensivas. Sepamos que esta lista se puede ampliar y mucho.

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