Reflexiones sobre salud colectiva y justicia social

Reflexiones sobre salud colectiva y justicia social

Por Graciela Cohen* y Florencia Cendali**

El sistema de salud fue debilitado y convertido en un bien mercantil capaz de ser ofertado, demandado, vendido, comprado. Sin embargo, la salud de la poblaciĂłn no puede quedar en manos de quienes lucran, sino que es responsabilidad del Estado. SĂłlo asĂ­ se podrĂĄ comprender el proceso salud-enfermedad como proceso social, y formar una conciencia sanitaria popular.

“Se ponen en pie los pueblos y se saludan ‘¿CĂłmo somos?’, se preguntan, y unos a otros se van diciendo cĂłmo son”. Nuestra AmĂ©rica, JosĂ© MartĂ­

 
*Lic. y Prof. en SociologĂ­a - UBA. Docente e investigadora de la Universidad Nacional de LujĂĄn **Lic. y Prof. en SociologĂ­a. Mag. en PolĂ­ticas Sociales - UBA. Docente e investigadora de la Universidad Nacional de LujĂĄn


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Luego de “dĂ©cadas perdidas” de neoliberalismo, se disputa cĂłmo se reorganiza la sociedad y el Estado en el siglo XXI. Hace 120 años JosĂ© MartĂ­, en Nuestra AmĂ©rica, dejĂł una pregunta que recuperamos para nuestros tiempos: ÂżcĂłmo se “ponen de pie” los pueblos latinoamericanos?

A partir de “pensarnos y ponernos de pie”, el objetivo es reflexionar sobre algunos indicadores sociales y quĂ© impacto tienen en la salud colectiva. La finalidad es abrir la puerta para debatir cuĂĄl es el rol desempeñado por el “proyecto nacional y popular” establecido en la Argentina en la Ășltima dĂ©cada.

Por un lado, se intentarĂĄ contextualizar brevemente el proceso de decadencia y reconstrucciĂłn de la Argentina, desde la Ășltima dictadura cĂ­vico-eclesiĂĄstica-militar, en la cual se impuso un nuevo sistema de acumulaciĂłn que conllevĂł al Estado subsidiario y al Estado mĂ­nimo, hasta la transformaciĂłn del actual Estado proteccionista-integrador. Por otro lado, se plantearĂĄ por quĂ© algunos indicadores sociales conforman la salud colectiva. Para terminar se harĂĄ hincapiĂ© en la evoluciĂłn de algunos indicadores sociales –en los Ășltimos diez años– que mejoran la calidad de vida de los argentinos.

Se espera como resultado aportar al debate sobre quĂ© salud colectiva tenemos y cuĂĄl queremos, frente a un contexto mundial que continĂșa con un concepto de salud-cuidado-enfermedad centrado en lo biolĂłgico-individual, en lo posible de mercantilizar.

Decadencia y reconstrucciĂłn de la Argentina

La Argentina es uno de los países latinoamericanos donde se consolidó el Estado de Bienestar: se impulsó la extensión de la cobertura del sistema previsional, el desarrollo de esquemas de seguridad social y de infraestructura en la salud-educación, acompañado por el avance de los movimientos sociales que lucharon por derechos políticos-sociales-económicos.

La forma que tuvieron los sectores poderosos econĂłmicos, civiles y polĂ­ticos de hacer retroceder estos avances y reducir el Estado a mĂ­nimo fue con el terrorismo de Estado.

Desde la Ășltima dictadura militar (1976-1983) hasta inicios del siglo XXI, la Argentina se convirtiĂł en un paĂ­s pobre, inequitativo y desigual. DĂ©cadas perdidas, donde la pobreza no sĂłlo se vivĂ­a a nivel econĂłmico, sino tambiĂ©n en los cuerpos, en la vida cotidiana y en la falta de perspectivas de un futuro justo y digno.

La instauraciĂłn de la hegemonĂ­a del modelo de acumulaciĂłn neoliberal provocĂł estragos en el tejido industrial, en la ciencia y tecnologĂ­a, transfiriĂł a filiales extranjeras la propiedad y el comando de las principales actividades econĂłmicas, agravĂł los desequilibrios macroeconĂłmicos e impulsĂł el endeudamiento externo hasta el lĂ­mite de la insolvencia. Esto fue posible por la violencia y desapariciĂłn de miles que lucharon por una sociedad inclusiva, por el silencio impuesto a millones de argentinos y la complicidad de los poderosos grupos empresarios que se vieron favorecidos por la especulaciĂłn financiera.

El sistema de salud no se encuentra ajeno a este proceso, sufriendo un debilitamiento sistemĂĄtico, la desconcentraciĂłn, descentralizaciĂłn y privatizaciĂłn fueron medidas que debilitaron a la salud y la transformaron en un bien mercantil capaz de ser ofertado, demandado, vendido, comprado. La confianza excesiva en el papel del mercado conllevĂł una visiĂłn restringida sobre el rol del Estado, asignĂĄndole una funciĂłn residual.

En el siglo XXI la salud debe ser analizada en el marco de las ideas y acciones postuladas por la gestiĂłn del presidente NĂ©stor Kirchner (2003-2007) y en la actual de Cristina FernĂĄndez de Kirchner (2007-2011 y 2011-2015), las cuales han generado fuertes debates sobre el cambio de tendencia que provocan en la matriz de pensamiento nacional y popular. Ambos gobiernos se han caracterizado por la recuperaciĂłn de polĂ­ticas de derechos humanos, ademĂĄs de los intentos de redistribuciĂłn de la riqueza, lo que implica una reconstrucciĂłn del Estado proteccionista-integrador, que prioriza necesidades nacionales y latinoamericanas, en contraposiciĂłn con lo impuesto por la dictadura militar del ’76 y el menemismo de los ’90 (Consenso de Washington) que conformaron los postulados de los organismos internacionales.

Cuando se refiere a la salud son obligatorias polĂ­ticas de acceso a toda la poblaciĂłn, sobre las cuales no se avanza o se lo hace de manera lenta y contradictoria con polĂ­ticas focalizadas, selectivas y mercantiles, tal como sucede en el mercado de medicamentos, vacunas e insumos mĂ©dicos. CĂłmo mejorar la distribuciĂłn de la riqueza, cĂłmo devolver justicia social y dignidad al pueblo –en palabras de Carrillo–, sin tomar decisiones y acciones que lo cataloguen como una gestiĂłn “autoritaria”, con “falta de diĂĄlogo”, tal como califican los medios de comunicaciĂłn autodefinidos como “independientes”.

Algunos indicadores sociales sobre la salud colectiva

¿Por qué los indicadores sociales ayudan a definir qué es la salud colectiva? Es en América latina a mediados del siglo XX donde se produce un quiebre teórico y pråctico, se empieza a abandonar la concepción biomédica dominante de la salud, basada en el paradigma microbiano y la lógica individual.

Se transforma la visión de la salud y la medicina social en el contexto latinoamericano, considerando las condiciones del empleo, la vivienda, el ambiente, etc., a partir de las pråcticas culturales, políticas, históricas y sociales de este continente. En el siglo XXI es ineludible que la calidad de vida de los sujetos depende de la pobreza, la desigualdad, la alimentación, el empleo, la educación, la vivienda, etc., y no sólo de cuestiones biológicas-genéticas.

Si bien son imprescindibles las acciones de los mĂ©dicos (tienen poder desde el examen prenatal hasta la suspensiĂłn de la resucitaciĂłn), tambiĂ©n son significativos “los determinantes sociales que conforman un amplio conjunto de condiciones de tipo social y polĂ­tico que afectan decisivamente a la salud individual y colectiva, a la salud pĂșblica”.

Estos determinantes sociales de la salud y la enfermedad son centrales porque hacen hincapié en la posición socioeconómica, la estructura y la clase social y, a la vez, algunos elementos materiales como son las condiciones de vida y de trabajo, los factores biológicos y los psicosociales. Se muestra que los problemas de salud se sobreviven en comunidad, son influidos e influyen en el contexto macro social.

Para la salud colectiva es necesaria la participaciĂłn de profesionales que provengan de diferentes disciplinas: sociologĂ­a, demografĂ­a, epidemiologĂ­a, biologĂ­a, psicologĂ­a, historia, ciencias polĂ­ticas, ecologĂ­a, etc., una interacciĂłn multidisciplinaria que estĂ© al servicio de un modelo solidario. Saberes que no sĂłlo piensan el cuerpo biolĂłgico y la soluciĂłn a travĂ©s de “remedios-medicamentos” para cada patologĂ­a, sino que ponen su eje en otras cuestiones, en los “remedios-recursos estructurales”.

“Remedios estructurales” que se visualizan en la disputa para erradicar la pobreza, el establecimiento de redes de agua potable, cloacas domiciliarias, viviendas sin hacinamiento, una mejor alimentaciĂłn, buenas condiciones laborales, ingreso salarial mĂ­nimo, jubilaciones y pensiones, entre otros determinantes que optimizan la vida. Asimismo se centra en las mejoras intrasectoriales: deberĂ­an potenciarse prĂĄcticas integrales de APS, acciones mano de obra intensivas, la producciĂłn pĂșblica de medicamentos, vacunas y tecnologĂ­a mĂ©dica de calidad.
Resumiendo, para conseguir salud colectiva en LatinoamĂ©rica es necesario utilizar herramientas estratĂ©gicas que permitan mejorarla de manera integral, fomentando los remedios de prevenciĂłn estructural (intra y extrasectoriales), profundizando “
 la comprensiĂłn del proceso salud-enfermedad [atenciĂłn] como proceso social”. Generar polĂ­ticas activas, enfrentando a los sectores con poder de cabildeo que buscan mercantilizar la vida, Ăștiles para aumentar la legitimidad de los gobiernos, mejorando la salud de y para todos.

EvoluciĂłn de algunos indicadores sociales en la Ășltima dĂ©cada en la Argentina

A partir del año 2003, los gobiernos kirchneristas han buscado resignificar y resimbolizar la participación del pueblo como protagonista político, a partir de una serie de avances en políticas de derechos humanos, sociales, culturales y económicos:

* La recuperaciĂłn de fuentes de trabajo.
* La posibilidad de discutir condiciones laborales, paritarias.
* La recuperaciĂłn y estatizaciĂłn de AySA, YPF y de los fondos privatizados de las AFJP.
* La apertura a las jubilaciones y pensiones (por ejemplo: amas de casa y empleadas domésticas).
* La polĂ­tica de memoria, verdad y justicia para con los crĂ­menes de lesa humanidad.
* La Ley de Servicios de ComunicaciĂłn Audiovisual (26.522/09).
* La Ley de Matrimonio Igualitario (26618/10) y la Ley de Identidad de GĂ©nero (26.743/12).
* La Ley de Migraciones (25.871/03).
* La Ley de Salud Mental (26.657/10).
* La Ley Nacional de Violencia contra la Mujer (26.485/09).
* La Ley de ProducciĂłn PĂșblica de Medicamentos (26.688/11).
* La Ley de EducaciĂłn Nacional (26.206/06), la creaciĂłn de diferentes universidades nacionales y el apoyo a la ciencia y tecnologĂ­a.

Por Ășltimo, se debe nombrar las evidentes polĂ­ticas pĂșblicas que cambian la lĂłgica individualista y de focalizaciĂłn, tales como la AsignaciĂłn Universal por Hijo y la AsignaciĂłn Universal por Embarazo para la ProtecciĂłn Social (decretos 1602/09 y 446/11). Asimismo se pueden considerar algunos indicadores estadĂ­sticos sobre cĂłmo se ha modificado la situaciĂłn de la Argentina:

1) El Índice de Desarrollo Humano (IDH). Para el año 2013 la Argentina presenta un IDH de 0.808, es un paĂ­s sobresaliente con Desarrollo Humano muy alto para las Naciones Unidas, si se lo compara con el año 2000 cuando tenĂ­a un IDH de 0.753, y frente al promedio de los paĂ­ses de AmĂ©rica latina y el Caribe (0.740). Este Ă­ndice internacional considera la esperanza de vida al nacer, el nivel de alfabetizaciĂłn adulta, el nivel de estudios alcanzados y el PBI per cĂĄpita, evaluando el acceso a los recursos econĂłmicos para que los habitantes tengan un nivel de vida decente.

2) Pobreza e indigencia. La Argentina es uno de los paĂ­ses donde se observa una clara disminuciĂłn de la pobreza e indigencia. SegĂșn la CEPAL, la pobreza en los hogares era de 42,7% y la indigencia era de 20,4% en el primer semestre de 2003. Mientras que en el año 2012 la pobreza pasĂł a ser de 4,3% y la indigencia de 1,7%.

El Banco Mundial ha confirmado una disminución en los indicadores en la Argentina, situando a la pobreza en 10,8% y a la pobreza extrema en 4,7% en el 2012. Cabe aclarar que a partir del 2008 se estå experimentando un deterioro en la economía mundial, que en América latina se vivencia como un proceso de desaceleración de la disminución de la pobreza y la indigencia.

3) Índice de Gini o Ă­ndice que mide la desigualdad. Vale explicar que si un Ă­ndice de Gini es de 0 representa una equidad perfecta, mientras que un Ă­ndice de 1 representa una inequidad perfecta. Si se compara el Gini en la Argentina en los Ășltimos diez años, se puede determinar una disminuciĂłn de la desigualdad, ya que en 2002 este Ă­ndice era de 0.578, mientras que en 2013 el mismo se establece en 0.425.

4) DistribuciĂłn de ingresos. Diferencia entre el quintil mĂĄs rico (20% de la poblaciĂłn con mĂĄs ingreso) y el quintil mĂĄs pobre (20% con menos ingreso), permitiendo observar la brecha entre los que mĂĄs y menos ingresos tienen. En el 2002 el 20% con mĂĄs ingreso ganaba 20,6% mĂĄs que el 20% de la poblaciĂłn con menos ingreso; en la actualidad esta diferencia bajĂł al 13,2%.

5) Jubilaciones. Si bien ya se nombrĂł la importancia de la estatizaciĂłn de los fondos previsionales privatizados en la dĂ©cada de los ’90, es mĂĄs radical cuando se observa la apertura a las jubilaciones/pensiones, ya que la cobertura a los adultos mayores de 65 años pasĂł del 63,8% al 90,7%. Si se analiza por sexo esta mejora es mayor porque en los hombres pasĂł del 69,3% al 87,2% y en las mujeres del 60% al 93%. Se mejora la calidad de vida y la salud de “nuestros mayores” (esta incorporaciĂłn implica al PAMI –Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados–).

6) InversiĂłn pĂșblica en infraestructura (con participaciĂłn privada). Es interesante comparar cĂłmo ha aumentado el monto asignado en infraestructura en diferentes sectores, entre los perĂ­odos 2000-2005 y 2006-2012. Telecomunicaciones: la inversiĂłn pasĂł (en millones) de U$S 5.836,8 a U$S 11.269,2. EnergĂ­a: el monto pasĂł (en millones) de U$S 3.826,9 a U$S 4.949,5. Transporte: el monto pasĂł (en millones) de U$S 203,6 a U$S 1.653,1 (no se cuenta la multiplicaciĂłn de fondos realizados a transporte pĂșblico en 2013-2014, perĂ­odo de mĂĄs inversiĂłn).

Por Ășltimo, se debe particularizar a las inversiones en Agua y Saneamiento, ya que durante el perĂ­odo 2000-2005 el monto (en millones) fue de U$S 791,6. Sin embargo, se estipulĂł un plan de expansiĂłn que contemplĂł (en millones) U$S 5.748 en el perĂ­odo de 2008-2020 para agua potable y desagĂŒes cloacales.

Hay una relaciĂłn directa entre inversiĂłn pĂșblica en infraestructura, esencialmente agua y saneamiento, con la salud, ya que mĂĄs acceso a agua potable y cloacas implica menos mortalidad infantil. Tal como señala la DEIS (DirecciĂłn de EstadĂ­sticas e InformaciĂłn de Salud) la Tasa de Mortalidad Infantil como un indicador directo de la calidad de vida, pasĂł de ser de 16,5‰ en el año 2003 a 11,1‰ en el año 2013.

Para continuar el debate sobre cĂłmo mejorar la salud colectiva

Estas decisiones polĂ­ticas consumadas desde la mĂ©dula nacional son un avance indirecto para la salud de los argentinos; ahora bien, Âżpor quĂ© no se ha generado un cambio en el seno del sector salud? No se han plasmado polĂ­ticas de salud universales que continĂșen la lĂ­nea polĂ­tica-econĂłmica-social postulada desde este proyecto, mientras que la continuidad de la focalizaciĂłn y el avance del establishment neoliberal, individualista y consumidor se perpetĂșa en esta ĂĄrea de seguridad social.

Parafraseando a Rachid, los procesos industriales farmacéuticos tienen una política agresiva de medicalización que llevan a participar del 32% del gasto total de salud de nuestro país y en el año 2014 con un monto que alcanza pråcticamente los 50 mil millones de pesos, sin considerar el gasto de los pacientes particulares en este rubro.

Se confirma la dificultad –a mediano plazo– de reconstruir un modelo nacional de salud solidario que posea una concepciĂłn nacional y popular, esto significa no sĂłlo un plan de producciĂłn pĂșblica de medicamentos/vacunas/insumos sino que la salud sea parte de este proyecto, donde se recupere el rol del Estado, se fortalezca al sistema pĂșblico y no se lo piense para la enfermedad.

Tres cuestiones para continuar el debate
 Tres ejes que ya habĂ­a planteado RamĂłn Carrillo en el Plan SintĂ©tico de Salud PĂșblica (1951).

1) “Cultura y Educación Sanitaria”: formar una conciencia sanitaria popular sobre el valor de la salud y el modo de protegerla. Debe hacerse con un “alto y refinado sentido periodístico” para que no sea ineficaz y costosa.

2) “Investigaciones CientĂ­ficas”: orientarlas no sĂłlo a cuestiones biolĂłgicas sino a una medicina para las masas: trabajo, vivienda, hĂĄbitos, alimentaciĂłn, deportes, medicina preventiva, recuperaciĂłn social de los enfermos, psicologĂ­a mĂ©dica, etc.

3) “Industrias Sanitarias y Farmacias”: promover el desarrollo de las industrias crĂ­ticas que ayuden a curar a los enfermos y conservar la salud. La industria sanitaria debe declararse de interĂ©s general, medicamentos, vacunas, equipos, muebles, materiales sanitarios.

Tres temas que marcan la trascendencia de conseguir un “Modelo Nacional de Salud Solidario”, para lo cual es indispensable recuperar el Ministerio de Salud como parte del Estado proteccionista e integrador que se ha buscado en los Ășltimos 10 años; porque seguir “poniĂ©ndose de pie” –porque la Salud no es sĂłlo el cuerpo individual, la biologĂ­a de cada sujeto, sino que “el cuerpo de la poblaciĂłn”– no puede quedar en manos de quienes lucran, sino que es responsabilidad del Estado.

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ArtĂ­culos de este nĂșmero

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Prefacio
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El componente histĂłrico de la salud en el imperio
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Condicionantes supranacionales de la salud colectiva argentina
Graciela Cohen y Florencia Cendali
Reflexiones sobre salud colectiva y justicia social
HĂ©ctor Seia
Salud mental es polĂ­tica. Esbozo para un debate
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PolĂ­ticas de salud mental
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Hablemos de soberanĂ­a alimentaria
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Soja, ambiente y salud: debates pendientes en relaciĂłn al actual modelo de desarrollo para el campo argentino
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Anas Wayuu, el Ă©xito de una organizaciĂłn indĂ­gena de salud colombiana en medio de un sistema en crisis
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