Reflexiones sobre la construcción de poder político en el territorio por medio de la epidemiología comunitaria

Reflexiones sobre la construcción de poder político en el territorio por medio de la epidemiología comunitaria

Por José Carlos Escudero

Frente al avance del paradigma del Capitalismo Financiero Volcado a la Salud (CFVS), debemos atender a necesidades que usualmente son desdeñadas por el negocio y que hacen a la calidad de vida, aumentando la organización popular y fortaleciendo a los Estados.
 
Médico sanitarista y sociólogo. Ex Jefe de Estadísticas Vitales y de Salud de Argentina, ex investigador de OMS, ex Profesor Titular de las Universidades Metropolitana (México), UN de Luján y UN de La Plata (Argentina). Convencional Nacional Constituyente (1994). Actualmente Profesor Emérito y Consulto de UNLu, Profesor Extraordinario Consulto de UNLP


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Introducción

El sector Salud, que está relacionado tan estrechamente con la vida y con la muerte, tiene a través de este hecho un poder que ningún otro sector social iguala. El sector Educación, por ejemplo, tan imbricado con el conocimiento, la cultura y la organización de la familia, tan generador de legitimidad y creador de subjetividad colectiva, carece, sin embargo, del poder y la amenaza que el sector Salud puede ejercer tan drásticamente sobre la vida de cada individuo y de sus seres queridos.

En las últimas décadas, este gran poder de Salud ha sido muy utilizado por diferentes y, en general, opuestos movimientos sociopolíticos: el Capitalismo Financiero Volcado a la Salud (CFVS) y, en contraposición, agrupaciones político-ideológicas que reivindican a la Salud como un derecho humano no mercantil (MPC), contrahegemónicas al anterior. El creciente interés del capitalismo por valorizar el capital por medio de actividades en Salud puede fecharse con la publicación, en 1993, del texto “Invertir en Salud”. Con éste, el Banco Mundial, y luego otras instituciones financiadoras de inversiones en Salud, comenzaron a invadir espacios que pertenecían a las Naciones Unidas y a sus agencias, y en general al entramado internacional jurídico, de derechos humanos y de socorro internacional que los diferentes Estados nación habían creado el último siglo. La premisa fundante de “Invertir en Salud” –y la avalancha de financiaciones, préstamos, endeudamientos, supervisiones, premios o castigos a tecnócratas amigos o enemigos del neoliberalismo, como también la construcción de subjetividad “neoliberalismo friendly” que acompañó todo esto– es que no hay contradicción entre la necesidad del CFVS de maximizar su ganancia y la oferta de la mejor salud posible a la población. En cambio, lo que en general postulan las MPCs son soluciones mano de obra y no capital intensivas, una reivindicación del papel rector de los Estados como normatizadores e incluso como prestadores dominantes de servicios y de tecnología/fármacos, y muchas veces reivindican/demandan que los trabajadores de salud sean funcionarios del Estado. Un elemento central de las MPCs es la organización de la comunidad para la Salud, haciendo que los ciudadanos organizados sean participantes activos y cotidianos del diseño y la implementación de políticas, y no meros individuos aislados que cada dos años votan en elecciones, donde el peso de los medios capitalistas y el diseño individual de mensajes para cada votante, creado por la previa violación de sus datos por grandes organizaciones capitalistas que operan en Internet, vicia los resultados electorales.

Salud como sector que se ocupa de la vida y de la muerte tiene otras ventajas para el capitalismo:

1) Los “efectos” de sus causas son muchas veces diferidos en el tiempo. Por ejemplo, la relación causal entre fumar y la aparición de cáncer de pulmón. Esto fue demostrado recién a mediados del siglo XX, cuatro siglos y medio después de la introducción del tabaco en el mundo europeo. De paso, se supo hace poco que la industria tabacalera había descubierto esta causalidad en investigaciones paralelas a las oficiales, pero mantuvo oculta la información ya que afectaría sus beneficios.

2) Cuando los ejecutores de actividades de salud son empresas de lucro, pertenecientes al complejo CFVS, suelen facturar a quien termina pagando esas cuentas (en general, el Estado u organizaciones semiestatales) servicios que fueron mayores que los realmente efectuados. Es imposible de auditar este creative accounting o creative billing, como se lo califica en Estados Unidos, país en el que estas prácticas son muy extendidas y representan una de las causas de los muy altos costos de la Salud allí y de los muy altos beneficios que obtiene el CFVS.

3) Un importante intermediario en la Salud son los médicos y otros profesionales. Ellos son socios, económicamente menores pero políticamente muy importantes, del CFVS, al ser manipulados a través de la información médica sesgada o incompleta que reciben por parte de promotores/visitadores pagados por el CFVS, o que directamente entregan a ellos dádivas, si lo que los profesionales recetan o indican beneficia al CFVS, aunque esta elección no sea la más científica, la prioritaria, la más costo/beneficiosa, la más respetuosa de los pacientes.

El territorio

La palabra “territorio” ha invadido en los últimos años el mundo de la política y, en parte, el de las ciencias sociales en la Argentina. Se definirá aquí el territorio como un ámbito geográfico donde diferentes fuerzas sociales dirimen una hegemonía, y donde de manera permanente suelen postularse públicamente propuestas para que una de ellas (casi siempre el MPC, el CFVS suele ocultar sus papers) gane hegemonía sobre su adversario. Históricamente, el hegemón capitalista, imperial, antiindependentista, solía controlar aquella parte del territorio que era urbana (cuanto más urbana, más control tenía). También lo que sucedía en las horas del día. En las guerras nacionales de independencia, como Vietnam, Argelia, Mozambique, Angola, Indonesia, eran los independentistas los que se desplegaban de noche. En las guerras civiles contra un hegemón nacional que era a la vez capitalista y estaba financiado/armado por un imperio sucedieron ambas cosas (Nicaragua, Cuba, El Salvador).

Dado que hablamos de un país altamente urbanizado como la Argentina, trataremos de hacer consideraciones sobre áreas urbanas, inclusive las de alta densidad y las que puedan concentrar los tramos altos del ingreso. Esto es contrario a la lectura del territorio que analiza solo una fracción del mismo (generalmente la rural, con baja densidad de población, con aglutinaciones extremas de pobreza).

En todas estas áreas urbanas existen problemas de Salud, y necesidades sentidas de Salud, que no son consideradas y cuya satisfacción fortalecerá la legitimidad de la fuerza política que lo haga. Algunas de estas necesidades –principalmente, las referidas a las áreas de la edad y a los afectos– no pueden ser satisfechas por medio de políticas sociales. Pueden descartarse ciertas necesidades de tipo estético, e inducidas por la sociedad de consumo, donde también se despliega la búsqueda de ganancia del capitalismo. Otras necesidades, en cambio, desdeñadas/subestimadas por el CFVS, son centralmente válidas porque mejoran la longevidad, la buena salud, el crecimiento y desarrollo de niños y jóvenes y la calidad de vida… y son de imperdonable baja prioridad para la actual estructura de toma de decisiones en el sector Salud, porque no maximizan la ganancia del CFVS, porque son mano de obra y no capital intensivas, porque concientizan y aumentan la organización popular, porque fortalecen a los Estados y no al CFVS, porque actúan en favor de las MTS en la “suma cero” de poder entre estas y el CFVS. En estas necesidades se centrará el análisis que sigue.

Un planteo tan absoluto como el del párrafo anterior postula inmediatamente cautelas a lo dicho en general. Los arreglos en la boca con prótesis a las piezas faltantes son muy importantes en un área que es tan central en la estética personal (“la posibilidad de sonreír”); la corrección óptica de problemas en la visión, la quirúrgica en el caso de las cataratas, la colocación de prótesis auditivas ante la hipoacusia, mejoran la calidad de la vida significativamente, aunque no mejoren la morbimortalidad y no fueran de relativa baja prioridad ante medidas directas contra la mortalidad y sobre ciertas enfermedades. El objetivo de aumento de poder político y de legitimidad puede incluir la satisfacción temprana de estas necesidades tan impactantes aunque sean menos objetivamente prioritarias.

¿Cómo llegamos a relevar, en la población del territorio, necesidades de Salud que deben ser satisfechas, por su importancia intrínseca y porque dan legitimidad? El GPS y los drones son ayudas recientes para conocer el territorio. Estos últimos ofrecen imágenes oblicuas de viviendas, lo que permite conocer, por ejemplo, las características de sus paredes, un dato que no se observa en las imágenes verticales proporcionadas por satélites y fotos aéreas. De todos modos, como termina sucediendo casi siempre, el trabajo humano es fundamental. Se trata de “peinar”, en las áreas rurales y urbanas, a la población en sus viviendas, sus espacios de trabajo y de convivencia, escucharla y quizás efectuar in situ, con medios de diagnóstico no invasivos, algunas verificaciones de lo que declaran sobre su salud. En un primer momento, estas tareas corresponderán a la militancia, ya que ningún hegemón va a financiar a quienes están tratando de esmerilarlo. Con el tiempo, a medida que aparezcan los recursos, se dará la posibilidad de tener trabajadores rentados, cuya multiplicación y cuya pertenencia al Estado van a fortalecer el poder de éste para enfrentar a un CFVS globalizado, que está mundialmente en la ofensiva, y que es parte del capitalismo financiero mundial, supremo agente endeudador, desfinanciador y, en general, desestabilizador de todos los Estados nación del mundo que puedan enfrentarlo (tema del cual se harán algunas consideraciones en la próxima sección de este texto).

Una respuesta inmediata del CFVS a cualquier problema de salud es ofrecer prioritariamente algo que le permita ganar dinero, y al frente de esto figura la prescripción de fármacos, que contienen algunas moléculas con patente vigente (si la patente está vencida y la molécula puede entonces usarse en un medicamento genérico, el interés del CFVS desaparece). La alternativa de las MPC a esto es el trabajo humano. A diferencia de la construcción de autopistas o de centrales nucleares, el sector Salud es muy mano de obra intensivo. Los excelentes resultados de la Salud en Cuba se deben, en parte, a la masiva capacitación y empleo de trabajadores de diferentes áreas de Salud. Estas políticas mano de obra intensivas tienen el beneficio económico secundario de que las remuneraciones de los trabajadores se vuelcan en el mercado interno de los países, activando a toda la economía, a diferencia del CFVS, que fuga sus beneficios a paraísos fiscales donde no se pagan impuestos. Los seres humanos son flexibles observadores y operadores en la solución de problemas de Salud, especialmente en la esfera de contención de otros seres humanos sufrientes, los que, por el hecho de sentirse contenidos y considerados, mejoran sus posibilidades de cura. Algunos de los temas mano de obra intensivos a considerar en el territorio pueden ser, en una lista muy inicial: el seguimiento de enfermos crónicos y de discapacitados; las tareas de Salud que deben efectuarse en su domicilio; la ayuda a víctimas de consumo de drogas y de violencia doméstica; los contactos de los enfermos (tanto epidemiológica como humanamente); el ayudar a la práctica de deportes y de actividades grupales; el ayudar eventualmente a bienmorir.

Por último, y para ayudar a la batalla cultural contra medios hegemónicos que son socios del CFVS y que tratarán de desprestigiar todas estas actividades, hay que tener desde el primer momento una estructura de difusión de las tareas que se están emprendiendo, sobre todo de la cantidad de patología que estaba oculta hasta este activo esfuerzo para llevarla a la luz y para atenderla.

Salud mundial: situación y posibles escenarios

En las últimas décadas el capitalismo mundial mutó de ser “productivo” a ser “especulador” y este hecho ha tenido consecuencias en la Salud mundial. El primero creaba mercancías y servicios y los vendía. En esta creación, explotaba a los trabajadores, que le vendían su fuerza de trabajo. Notemos que muchas de las mercancías que este capitalismo creaba favorecían a la Salud de la población: ferrocarriles para mejorar la conectividad, sistemas domiciliarios de agua potable y de eliminación de excretas, vacunas, los primeros medicamentos útiles, la asepsia, instrumentos para diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

El capitalismo “especulador”, que es el actualmente dominante, obtiene sus beneficios en el movimiento y la especulación de capitales a escala mundial. Este capitalismo no genera subproductos que mejoren la Salud; su funcionamiento la empeora, como lo demuestra lo sucedido en Argentina desde 2016: mucho más endeudamiento internacional; mucha más fuga de capitales; distribución más regresiva del ingreso; disminución de cobro de impuestos a los ricos; aumento del desempleo; disminución de los salarios y flexibilización del trabajo; desfinanciación del Estado y de sus políticas, incluyendo las sociales. El CFVS es un apéndice sector-específico de todo esto.

El origen de estos cambios en la naturaleza del capitalismo ha tenido hitos como el rechazo de Estados Unidos a los tratados de Bretton Woods (1971), el empapelamiento subsiguiente del mundo con dólares, la serie de maniobras que permitieron a los bancos crear moneda y diseñar complejos mecanismos para valorizarla. Esto ha generado una masa de capital especulativo y “virtual”, que supera varias veces el PBI real del planeta y que genera periódicas burbujas que, al estallar, han provocado sucesivas crisis, como la bancaria que comenzó en 2008 con efectos que continúan hasta hoy. Para complicar más la situación, varios países han rescatado a sus bancos quebrados con dinero público, retaceando esos fondos a sus políticas sociales, entre ellas los eficientes, universales y desmercantilizados sistemas estatales de Salud. Debido a la pérdida de recursos y al comienzo de la reducción de servicios de estos, la población más rica de los países donde ocurrió esto, que era satisfecha usuaria de los sistemas estatales, ha tenido que contratar seguros privados de Salud, que son administrados y dan beneficios… a los bancos rescatados por los Estados.

La existencia de paraísos/guaridas fiscales, donde el monto de capitales invertidos en ellos crece aceleradamente (se estima hoy como superior al PBI de Estados Unidos, dos tercios de los cuales pertenecen a empresarios y a sus empresas), es otra amenaza contra la Salud, ya que estos capitales no pagan impuestos y, por consiguiente, desfinancian a los Estados de los que se fugaron, reduciendo, entre muchas otras cosas, sus actividades desmercantilizadas en el sector Salud. Para dar una idea de cómo esto afecta a la Argentina, se ha estimado que el monto de dinero que los ciudadanos argentinos evasores no han pagado como impuestos suma por lo menos el 4% del PBI del país. Si una fracción de esta inmensa cantidad de dinero se gastara en Salud, esto nos permitiría diseñar y poner en práctica políticas de Salud mucho más amplias, activas e inductoras de justicia social en nuestro país.

Retomando un tema enunciado en la primera parte de este texto, estamos viendo una puja planetaria entre los Estados nación, que aparecieron luego del éxito de la Revolución Francesa y de otras revoluciones burguesas, y el capitalismo financiero globalizado, cuyo apéndice, el CFVS, avanza extendiendo la duración de patentes de medicamentos y métodos de diagnóstico en Salud, y ha comenzado a litigar contra Estados nación usado figuras jurídicas como “la disminución de beneficios de las empresas” o la “competencia desleal del Estado si subsidia a su población, o si tiene sistemas de investigación no asociados al capital”. La postulación de una Salud diseñada de acuerdo con los hallazgos de la Epidemiología Comunitaria y puesta en práctica por funcionarios del Estado (con seguridad en sus empleos, que puedan agremiarse y pelear por el monto de sus salarios, que en la Argentina pueden ser varios millones de personas) fortalece a nuestro Estado, a sus políticas de justicia social que son desmercantilizadas, que están beneficiando selectivamente a nuestros pobres y que, eventualmente, pueden ser un elemento central en la defensa de nuestra Nación ante una agresión militar extranjera, que, en un mundo cada vez más convulsionado, es cada vez menos improbable.

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Salud

Artículos de este número

Horacio Barri coordinador y José Carlos Escudero coordinador
Prólogo Salud Colectiva. Problemas y Propuestas. Epidemiologia Comunitaria (EPICOM)
Horacio Barri y Norma Fernández
Participación Popular en Salud Epidemiología Comunitaria
Dr. Gianni Tognoni
Actualidad de la epidemiologia comunitaria (EPICOM) en los escenarios globales
José Carlos Escudero
Reflexiones sobre la construcción de poder político en el territorio por medio de la epidemiología comunitaria
Juan Ángel Canella
De cómo una conducta racional en los medicamentos puede financiar la Epidemiología Comunitaria
Vida Kamkhagi y Osvaldo Saidon
Grieta y subjetividad, una clínica
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El aborto como problema de salud pública
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