Reflexiones en torno a una política racional de medicamentos

Reflexiones en torno a una política racional de medicamentos

Por Horacio Barri

La diferencia entre remedio y medicamento, una clasificación de estos últimos, su uso racional y la indelegable presencia del Estado como regulador.
 
Medico Diplomado en Salud Publica. Presidente del Movimiento por un Sistema Integral de Salud (MOSIS). Miembro fundador del Grupo Argentino por el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED). Prof. Fac. Med. UNC. Ex Secretario de Salud de la Ciudad de Córdoba.


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De remedios y medicamentos

Afirmaba Spinoza que el hombre en nada piensa menos que en la muerte, y que sentirse parte del todo, Dios o Naturaleza, provoca una alegría infinita. El hombre actual cree por el contrario haber sido creado a imagen y semejanza de Dios y que por lo tanto no sólo está por arriba de la naturaleza sino además que el “Padre eterno” lo estará esperando para colocarlo a su diestra. Contradictoriamente, en nada piensa más que en la muerte y en sus miedos o pasiones tristes, según la definición del filósofo –sobre todo en determinadas circunstancias y situaciones de la vida– y trata de alejarlas con lo que tenga a mano, en general con lo que, en esta sociedad, le dice y afirma el mercado que cumple ese rol: el medicamento.

Sería interesante pensar qué rol tiene en esta contradicción una de esas pasiones tristes: la esperanza pasiva, mezcla de miedo e incerteza.

Como en algunas situaciones, y sumado a otras medidas, efectivamente el medicamento colabora en el cumplimiento de ese objetivo, la pregunta correcta se posterga indefinidamente. Como aferrados a un tronquito en alta mar preferimos creer que la costa está allí nomás y no admitimos la verdad, sobre todo porque eso nos obligaría a pensar, a ejercer el pensamiento crítico, a dejar la comodidad de la falsa certidumbre y embarcarnos en la maravillosa pero angustiosa aventura de la duda.

A lo largo de los tiempos y con una visión más integral de la naturaleza, de la vida, el hombre buscó remedios a sus males, entendiendo por tales a todo lo que previene, mejora o cura a aquellos y así aprendió que son muchos y de variada naturaleza: por ejemplo el tiempo –lo que tardan las propias defensas o recursos del organismo en resolver afecciones del cuerpo o del alma, que en definitiva son la misma cosa en aquella mirada total–.

El hablar y ser escuchado, lo que los griegos denominarían catarsis; escuchar a otros, lo que el aprendizaje cotidiano enseñó a la sabiduría popular y es transmitido de generación en generación, o el simple hecho de sentirse acompañado, contenido. Abandonar hábitos nocivos –entendiendo por estos una variada gama, no sólo los más divulgados sino también no hacer lo que se desea o siente por convenciones sociales–.

Dietas, caminatas, ejercicios, hierbas que aporta el conocimiento popular, junto a kinesioterapias, cirugías, psicoterapias y tantos más son eficaces remedios, como lo confirman a diarios miles y miles de ejemplos, y lo fundamental es que no sólo previenen y mejoran sino que también curan muchas veces en forma definitiva. Además aportan sobre todo autonomía y cambios de formas de vida, con los que la gente se siente enormemente mejor.

A todos estos ejemplos de recursos a los que se puede apelar en variadas circunstancias se les suman los remedios básicos, los estructurales, los que tienen que ver con las condiciones y medio ambiente de vida y trabajo de las personas, donde están la mayoría de las causas de los padecimientos, que no son “destinos, problemas que aparecen sin razones”. Así, cuestiones como alimentación, abrigo, trabajo, educación, vivienda, libertad, etc., son condiciones fundamentales de vida digna y por lo tanto de salud.

Por ello es que la apropiación del término remedios por parte de los medicamentos es un proceso contemporáneo muy rápido e injusto, pues mientras los primeros vienen acompañando la historia del hombre desde el comienzo, el medicamento en las condiciones actuales tiene sólo algunas décadas.

¿De qué hablamos?

El medicamento es una sustancia o droga que según la dosis en que se lo utilice puede ser veneno/enfermedad o mejoría/curación y que al igual que los otros remedios no estructurales lo es sólo para circunstancias, situaciones o padecimientos específicos y además debe ser correctamente indicado.

Se los divide en seis grupos desde el punto de vista de su eficacia: 1) Los esenciales que son los que tienen eficacia terapéutica y más beneficios que riesgos; 2) los de eficacia no comprobada, o sea inútiles; 3) los de eficacia dudosa; 4) las combinaciones irracionales de drogas; 5) los similares más caros, y 6) los de perfil de riesgo inaceptable.

Esta situación es grave, pues además los que sirven (grupo 1) no son más de un tercio de los que se recetan, venden y compran; son útiles si además son bien recetados y están al alcance de la población. El grupo 2 habla de inutilidad, gasto innecesario, dependencia de algo que –en el mejor de los casos– es un placebo y en otros puede generar trastornos. El grupo 3 nos muestra que se incorporan al mercado drogas sin saber fehacientemente sus efectos positivos y negativos. El 4 implica que por razones económicas o de marketing se combinan drogas que pueden antagonizar sus efectos entre sí. El 5 habla de un gasto innecesario que podría dedicarse a cuestiones sanitarias más importantes. Y el 6 se trata de medicamentos cuyos efectos pueden ser riesgosos para la salud humana, dado que además existen otros que no tienen dichos efectos para las mismas patologías.

Este panorama descripto por la OMS demuestra que los roles de los Estados se cumplen muy poco, que el mercado impone y manipula los medios masivos y especializados de desinformación y que la población tiene razones y sinrazones para creer lo que le dicen, que será necesario comprender.

Lo que estamos analizando saca de la centralidad el tema costos, desmesurados e irracionales, tanto que según la experiencia de una farmacéutica cordobesa que tiene una farmacia en España, allá el mismo medicamento vale hasta 7 veces menos que en la Argentina. Esto demuestra que en la Unión Europea, al menos en este tema, los Estados cumplen mejor su rol, quizá por la información más completa que maneja su población.

Razones para alimentar el mito

Una de las razones para creer en los beneficios de los medicamentos que mencionábamos más arriba es el de los logros de los medicamentos esenciales que, bien indicados, corresponden a los aspectos positivos de la ciencia y que el lego traslada automáticamente a los otros.

Otra corresponde indudablemente al fetichismo de la mercancía.

Una tercera es la necesidad de creer en algo, que quizás explique que el placebo (simula ser un medicamento pero tiene sólo sustancias inocuas), en un importante número de casos, también cura –por mecanismos que aún ignoramos– como ocurre en las investigaciones de fármacos vs. placebos.

El mito siempre presente de la panacea en el inconsciente colectivo como algo que curará todos los males.

El miedo a las enfermedades, la vejez y la muerte.

La creencia en el progreso como una naturalización, que apoyado en la ciencia siempre remediará todos los males. Esta utopía acompañó el nacimiento de la clase obrera organizada, que aceptaba las enfermedades sin preguntarse por su origen sino pidiendo rápida reparación con tal de no caer del aparato productivo. Así, el progreso que acompañaría a la industrialización, “per se” arreglaría todos los males y convertiría a la sociedad en más justa y solidaria; sus hijos tendrían el futuro asegurado. Era la época de “mi hijo el doctor”, en donde nace la concepción del modelo médico hegemónico, o sea la concepción que tiene la inmensa mayoría de que la enfermedad es unicausal, biologista, asocial, ahistórica, asistencialista y lucrativa.

Un problema complejo

Quizá sea el momento de, para explicarnos mejor, dar un ejemplo contundente de lo que venimos diciendo con las demostraciones que produjo un estudio sobre la enfermedad más estudiada epidemiológicamente a lo largo del tiempo: la tuberculosis. Cuando productores de los fármacos que la trataban presentaron un estudio de su impacto sobre el comportamiento de la enfermedad se vio que, desde el uso de aquellos, el descenso de la morbi-mortalidad había sido muy categórico. ¿Era realmente así? Se buscaron otros estudios de las estadísticas anteriores a ese período y allí se comprobó que el descenso venía de muchas décadas atrás, precisamente de cuando habían comenzado a mejorar las condiciones y el medio ambiente de vida de las poblaciones, lo que modificó totalmente las conclusiones que se habían extraído antes.

Por todas estas razones es que al medicamento le corresponde un tratamiento polifacético pero integrado. Los “rostros” a contemplar y modificar si queremos que sea un bien social son políticos, económicos, financieros, científicos, de soberanía, estatales, de cultura de las poblaciones, de enseñanza, de socialización de los conocimientos, de producción pública, de ley de genéricos, etcétera.

Este último tema, el de los genéricos, ha ocupado las planas de los diarios como un logro, sin embargo no se trata de medicamentos genéricos sino de “copias” con nombre genérico (de droga), que es otra cosa, pues no hay una Ley de Genéricos en nuestra república.

Los medicamentos en este sentido se dividen en cuatro grupos: a) los originales, que corresponden a quién los descubrió; b) las licencias, que es la compra de la patente por otro laboratorio; c) las copias que hacen otras empresas, que pueden ser idénticas o no, y d) los genéricos, que deben ser garantizados por el Estado respectivo como idénticos al original y a los que se les haya vencido la patente. Los genéricos en los países centrales ocupan el importante rol de ser controladores de precios, pues con adecuado rol del Estado compiten de igual a igual con las marcas comerciales.

El panorama sucinto que esbozamos deja por fuera cuestiones que es difícil imaginar, por ejemplo la “creación” de enfermedades, fenómeno también llamado “medicamentos en búsqueda de enfermedades”. Por ejemplo: a una droga aparentemente antidepresiva y no suficientemente estudiada la propagandizaron como “la droga de la felicidad” y sólo se paró con esta mentira cuando provocó mucho daño. A otra que está catalogada en la peligrosa categoría de perfil de riesgo inaceptable y en la que colaboró en su investigación para un laboratorio internacional una facultad de Córdoba, fue presentada en un canal de televisión universitario como que curaba los traumas psíquicos, entre otros efectos “mágicos”.

Ampliar el espectro de consumidores, sueño eterno de la industria, exige manipular la información. Entre otros ejemplos podemos citar que a los normotensos se les llama ahora pre-hipertensos; las cifras de valores en sangre considerados normales suelen ser bajadas para garantizar muchos millones de nuevos usuarios.

No se insiste lo suficiente, en cambio, con medidas que hacen a rutinas diarias y provocan efectos notables como el caminar algunos kilómetros por día.

Algunas buenas noticias

Desde Carrillo y Oñativia, como nombres paradigmáticos del intento de crear soberanía en estos temas, que no asistíamos en nuestro país a signos prometedores de recuperación del rol del Estado como garante de equidad entre los otros dos actores: comunidad y mercado. Ellos son la Ley de Prepagas y la Ley de Producción Pública de Medicamentos, que por lo visto hasta el momento deben ser acompañadas de muchísimos instrumentos legales más, en el amplio abanico de temas complementarios analizados.

También fue un buen signo la reciente reunión en Cancillería convocada por el Consejo Consultivo de la Sociedad Civil sobre el Uso Racional de Medicamentos, que fuera conducida por uno de los máximos expertos en estos temas: el doctor Gianni Tognoni, quien además de esta especialidad es un luchador por los derechos humanos como secretario general del Tribunal Permanente de los Pueblos. Allí se debatió sobre propuestas para presentar a los Estados del Mercosur y Unasur en pos de políticas conjuntas sobre uso racional, producción pública y derecho a la salud.

También lo es el saludable debate que comienza, y que es necesario apoyar, entre la propuesta del Banco Mundial de un Seguro Universal Obligatorio (dice alguien que sabe de estas cosas que cuando se escucha la palabra “seguro”, seguro que hay negocio) y un Sistema Integral de Salud que apoyan sanitaristas de todo el país, muchos de ellos comprometidos con la mayoría de las medidas asumidas por el gobierno nacional actual.

Desafíos

Retomando el tema específico, vemos que su complejidad se expresa en esta paradoja: el medicamento esencial indicado correctamente por un profesional previene, mejora y/o cura, o sea que salva vidas o las mejora, mientras que en otras situaciones que no son pocas, agrava los problemas y puede incluso provocar la muerte. Además, impide la autonomía a la que llevan los otros remedios, en muchas situaciones.

O sea, la relación con los medicamentos expresa los modos de entender la salud por parte de los Estados, de las poblaciones y de los individuos; hace a la cultura de los pueblos. Una pregunta simple a la esposa del embajador de Vietnam en la Argentina de hace unos años, sobre qué le impactaba o le había llamado más la atención con respecto a los argentinos, tuvo una respuesta asombrosa: “Me llama la atención cómo les interesa consumir medicamentos. En mi país no es así, sólo lo toman si se los indica un médico cuando lo considera necesario”.

La solución para su uso racional depende de todos los sectores, del diálogo entre trabajadores de la salud con la comunidad mediado por el Estado. Con esto queremos decir que cambiar la conducta actual pasa por reconocer estas cuestiones que venimos hablando y reconocer que el conocimiento que se tiene de los medicamentos es necesariamente parcial. Por ejemplo un muy buen médico puede conocer e indicar bien unos 20 o 25 medicamentos del total de 400 que son más o menos los esenciales: imagínense la confusión que provoca para el conocimiento profesional que sean algunos miles los que están autorizados a circular, comprarse y venderse en el mercado argentino. Es allí donde se visualiza la necesidad de la presencia fuerte del Estado en la regulación y control, para que no sea la propaganda de los laboratorios la que incida en la prescripción médica.

Hace unos años en Córdoba, un profesor de farmacología clínica catalán, coautor de uno de los más importantes estudios publicados sobre epidemiología del medicamento, les preguntó a sus colegas argentinos, todos profesores de farmacología de las principales universidades del país: “¿Cuántos medicamentos conocen a la perfección, incluso molecularmente?”. Ante el silencio, agregó: “¿Alguno de los aquí presentes conoce más de tres?”.

Esto le hace bien a la humildad médica, reconocer los límites y aprender que el conocimiento es la suma de conocimientos individuales a partir de la experiencia, pero para ello debe funcionar en red, con socialización de los mismos.

Nuevamente se impone reconocer que tenemos que tener antes que nada las preguntas correctas, las que brotan de reconocer nuestras incertidumbres y llevan a investigar ¿qué nos pasa?, ¿por qué? o ¿a causa de qué? junto a las poblaciones, para actuar sobre las causas y medir el impacto de nuestras acciones. Esto es la esencia de la Epidemiología Comunitaria.

Actualmente se actúa buscando medidas reparatorias, remediando, emparchando, y cuando es así quienes se benefician con este planteo que antepone respuestas antes que preguntas, en general son los que las producen en una sociedad como la predominante a nivel mundial, que privilegia las mercancías sobre las personas.

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Salud

Artículos de este número

José Carlos Escudero
Sobre la salud colectiva
Vicenç Navarro
Afán de lucro y sanidad
Asa Cristina Laurell
Los Proyectos de Salud en América Latina.
Mario Rovere
Organismos Internacionales de Salud y la Argentina
Diego Armus
De la salud pública a la salud colectiva
Susan López
Perfil epidemiológico de Argentina
Vicente Galli
Problemáticas de Salud Mental en la Argentina
Patricia Aguirre
Consecuencias del ajuste en la alimentación.
Daniel Maceira
Desafíos del Sistema de Salud Argentino
Francisco Leone
Obras sociales en la Argentina. Un sintético relato histórico
Virginia López Casariego
Infancia y derecho a la salud
Nélida Redondo
Los servicios integrales para las personas mayores dependientes
Víctor B. Penchaszadeh
Genética, salud y derechos humanos
Alejandro Dávila
La salud bucal parte de la salud colectiva
Marcos A. Ordóñez Laura Saiz
Medios de comunicación y salud
Horacio Barri
Reflexiones en torno a una política racional de medicamentos
Martín A. Isturiz
La producción estatal de medicamentos en la Argentina
Mónica C. Abramzón
Acerca de la formación de recursos humanos en salud

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