Impacto del envejecimiento en el capital de salud

Impacto del envejecimiento en el capital de salud

Por José R. Jáuregui


 
Médico Geriatra, UBA. Doctor Universidad de Salamanca, España. Presidente Comlat - IAGG. Prof. UNLaM. Medicina. Investigador Asistente en la Unidad de Investigación en Biología del Envejecimiento - Hospital Italiano de Buenos Aires


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Con el paso de los años los individuos van generando diferentes experiencias biológicas. Estas variaciones dependen en gran medida del capital de salud, el cual se convertirá en un elemento determinante de la trayectoria de salud y de las condiciones del envejecimiento. Sabiendo de dónde partimos nos podremos dar una idea de adónde llegaremos.

El fenómeno de la longevidad, revolucionario en sí mismo en la actualidad, se manifiesta por un aumento exponencial de personas mayores de avanzada edad en todos los países del mundo. El nuestro no es una excepción. Se calcula que en el año 2050 la cantidad de personas mayores de 65 años en el planeta será la misma que la totalidad de personas que habitaban el mismo cien años antes. Envejecer es una pérdida de capacidades de respuesta de nuestros sistemas fisiológicos asociada al paso del tiempo, que se manifiesta de manera irreversible y universalmente en los organismos vivos que tienen material genético (ADN), y que se asocia a una mayor vulnerabilidad frente a situaciones de estrés que nos depara la vida cotidianamente. Sin embargo, la situación no es tan simple o lineal como se expresa sino que existe una variabilidad manifiesta entre todos los sujetos envejecientes que hace que nos vayamos diferenciando los unos de los otros por la forma en que impacta en nuestros organismos el paso del tiempo y las características, hábitos o circunstancias que nos toca vivir. Un ejemplo sería el sedentarismo; las personas sedentarias a medida que cumplen años van perdiendo masa y fuerza en sus músculos y esto condiciona fragilidad, posibles discapacidades o síntomas de cansancio en la vejez. El modelo del profesor Nathan Schok (cuadro 1) es el que más se utiliza para explicar este declinar potencial y progresivo que nos sucede con el paso del tiempo, y en general se concuerda que una vez alcanzado el máximo desarrollo o evolución del cuerpo, lo que se daría entre el fin de la adolescencia (desarrollo de los caracteres sexuales) y los 30 años, y marcadamente después de los 65 años comienza un lento declinar de las funciones fisiológicas. A partir de ahí las situaciones de vida, los hábitos, las enfermedades, el estatus socioeconómico, el ejercicio físico y la educación, entre otros, marcan cómo vamos a transcurrir los años venideros de nuestras vidas.

Cuadro 1: Modelo de Nathan Shock

Capital de salud

Basados en este modelo se entiende el capital de salud como un bien acumulable y durable que se debe cuidar, y que tiene una tasa de depreciación afectada por algunos determinantes. Podríamos asemejarlo a una cuenta bancaria. Si esta está más robusta y la llenamos en nuestros mejores años y mantenemos el gasto adecuadamente, tendremos más a donde recurrir cuando necesitemos de ella. Este concepto de bien acumulable nos da pie para entender que si se tienen determinadas condiciones a lo largo de la vida, podemos influir en algunos aspectos de nuestra capacidad de reserva fisiológica para poder vivir con mejor calidad los últimos años de nuestras vidas. En este sentido (cuadro 2) el enfoque de trayectoria de vida que nos puede dar un marco lógico para entender por qué las personas a determinada edad responden o no a ciertos tratamientos, o simplemente el no poder cambiar un estatus previo a un nivel semejante al de nuestra juventud, es el más adecuado para entender por qué hay tantas diferencias o calidades de envejecimiento, casi como personas alcanzan esas edades en nuestra población.

Cuadro 2: Modelo de enfoque por trayectoria de vida

A: Trayectoria de vida normal

B: Exposición temprana con impacto en la reserva funcional

C: Exposición en la vida adulta que acelera la declinación asociada a la edad

D: Exposición temprana y aceleramiento en la vida adulta

La experiencia y el sentido común nos dicen que no debemos considerar a todos los miembros de un determinado período de edad como iguales.

El tiempo no es la única dimensión de la vida. El envejecimiento es un proceso y la ancianidad un período con límites borrosos. La edad de retiro o jubilación es un artefacto para planificar beneficios; su uso como referencia para estudios de investigación tiene enormes limitaciones. Existen múltiples experiencias a lo largo de la vida y características personales que vuelven a cada persona única en la ancianidad. Si bien todos los individuos comparten procesos comunes de la biología del envejecimiento, se van diferenciando a lo largo del paso de los años y van generando experiencias biológicas distintas entre ellos.

Este fenómeno se denomina “variabilidad interindividual”, y es uno de los principales problemas a resolver en la realización o diseño de trabajos científicos en esta población.

El desarrollo individual es multidimensional ocurriendo a través de las dimensiones biológicas, sociales y psicológicas del sujeto. El desarrollo es multidimensional desde que involucra las ganancias (crecimiento y desarrollo) y las pérdidas (deterioros) dentro y a través de diferentes áreas de funcionamiento.

En la misma dirección algunos individuos tienen una única biografía que refleja el tiempo histórico que ellos vivieron, así como tienen características personales que modelan el proceso de envejecimiento de cada uno de ellos. El curso de la vida es un acercamiento atractivo para evaluar diferencias entre personas, desde que este muestra no sólo las múltiples dimensiones y esferas de análisis, sino la unión entre ellas. La trayectoria de salud a lo largo de la vida siempre se superpone a la trayectoria de la vida del individuo.

Un mejor conocimiento de nuestro viaje desde la cuna hasta la tumba puede ser dado por la discusión de la trayectoria de vida, la cual es larga en el tiempo, marcando el derrotero de la experiencia de un individuo en esferas de vida específicas todo el tiempo, haciendo que el curso de vida de un individuo esté compuesto por múltiples trayectorias independientes. La trayectoria de salud a lo largo de la vida siempre se superpone a la trayectoria de la vida del individuo.

Una cuestión frecuentemente observada en gerontología y geriatría es “¿por qué algunos individuos tienen buena salud y envejecen bien, mientras que otros persistentemente desarrollan mala salud, tienen un curso de vida más corto y cuando viven más, tienden a fragilizarse o volverse dependientes y discapacitados?”.

El concepto de capital de salud fue introducido por Grossman como un modelo para analizar el impacto del stock de salud en la productividad, en el mercado de la economía. La proposición central es que la salud puede ser vista como un bien, un cúmulo o stock de salud durable, que produce un resultado de tiempo “saludable” y predice que la tasa de depreciación del stock de salud aumenta con la edad, hasta por lo menos un punto del curso de la vida. Entonces, el proceso de envejecimiento es un camino de deterioro, pero que puede ser mejorado por actividades como una dieta adecuada o ejercicios continuos, o en el otro sentido puede ser depreciado por sedentarismo, mala alimentación, ocurrencia de accidentes, aumento de enfermedades o de estresores psicosociales.

El individuo tiene un stock de salud inicial representado por la carga genética que trae y también por la nutrición en el útero, así como otras influencias alrededor del embarazo y nacimiento. Hay una contribución genética importante a enfermedades de alta prevalencia durante la vida adulta y la vejez, tales como osteoporosis, algunas enfermedades cardíacas, síndrome metabólico y el cáncer. La genética también media en la capacidad de lidiar con eventos estresantes de la vida que pueden provocar enfermedades psiquiátricas, o trastornos de personalidad. Está determinado incluso que hay marcas en la expresión génica generadas por la cantidad o calidad de los nutrientes a los que se accedió durante el embarazo, que se expresan a futuro en la vida del sujeto con mayor predisposición o no al tener síndrome metabólico en la vida adulta o la vejez.

Hay mucha evidencia de que la manera en que la madre recibe a su bebé, y su exposición a infecciones después de nacer, puede determinar su susceptibilidad a sufrir enfermedades del final de la vida. El bajo peso al nacer es un posible indicador del stock inicial de salud de un individuo. Barker presentó sólida evidencia para la relación entre mortalidad por enfermedad coronaria y strokes (ECV) y el lugar de nacimiento y la tasa de mortalidad infantil del mismo. Un estudio de sobrevivientes del asedio a San Petersburgo, quienes, se supone fueron expuestos a desnutrición intraútero, mostraron evidencia de disfunción endotelial y fuerte influencia en desarrollar obesidad e hipertensión arterial en la adultez.

La desnutrición intrauterina puede causar un fenómeno programado, que afecta al final de la vida iniciado por un evento temprano de la misma. Esto puede explicar la reducción en el crecimiento del esqueleto (talla) y la consecuente menor cantidad de hueso calcificado, aceleramiento de la pérdida del mismo (osteoporosis), en aquellos individuos sujetos a mala nutrición intrauterina o tempranamente en los primeros años de vida. Aunque es dificultoso saber si la programación ocurre en momentos tempranos o tardíos de la vida, es evidente que hay una contribución importante de la madre y su circunstancia al capital de salud inicial.

Género y raza también son distintos componentes del stock inicial de salud. Las mujeres sobreviven a los hombres en la gran mayoría de los países y también hay componentes de salud y enfermedad relacionados con el género.

La raza afecta la salud debido a mediadores biológicos y psicosociales, desde que hay enfermedades ligadas a ella y también, sin ser mandatorio, la raza puede ser relacionada con la conducta, y componentes culturales con diferentes impactos en la salud y la longevidad, como por ejemplo tipo de dieta, oficios o nivel de educación.

También existe evidencia bien documentada de una asociación entre salud y estatus socioeconómico. Factores tales como educación, privaciones materiales, nutrición en la infancia y medio ambiente pueden tener una influencia en la salud importante a lo largo de la vida. Marmot presentó fuerte evidencia de que la salud sigue al gradiente social, expresado por lo que él llamó “Status Syndrome”. Puntualizó que factores tales como colesterol, tensión arterial, u otros determinantes del estilo de vida son importantes para explicar por qué algunas personas son más saludables que otras, pero dijo que la autonomía (por ej.: cuánto control se tiene sobre su vida) y las oportunidades de estar socialmente incorporado son cruciales para la salud, el bienestar y la longevidad. Deterioros en el control, pérdida de la autonomía y el grado de participación social subyacen al Status Syndrome. Esto es corroborado por la posibilidad de que los efectos en la salud de la distribución del ingreso involucre comparativamente procesos sociales y cognitivos, más que los efectos directos de estándares materiales.

La implicancia es que los efectos psicológicos de “estar mal” en la escala social (clases bajas o extrema pobreza) tienen efecto deletéreo en la salud, cualquiera sea la condición de vida actual. Una extensa revisión de la literatura hecha por Grossman y Kaestner sugiere que la cantidad de años formales de educación influencia o tiene un importante correlato en la buena salud. Un alto nivel de educación es asociado a un mejor estado de salud a través de diferentes modos de explicar que mediante un solo factor o hecho. De todos modos, el ingreso, la satisfacción de vida, el bienestar, la posibilidad de acceder a servicios y soporte social están bien asociados con altos niveles de educación, los cuales combinados pueden explicar la relación entre salud y educación.

A su vez, bajos niveles de educación, principalmente analfabetismo, son el principal y más relevante factor de riesgo social para desarrollar demencia en la vejez.

Disponer de soporte social adecuado también es un objetivo mayor para tener y mantener el capital de salud. Esto refiere a las características estructurales de las relaciones sociales de un individuo, incluyendo las características de la red de soporte social, frecuencia de contactos, y la satisfacción del sujeto con su vida social, también incluyendo aspectos como sensación de soledad, o aislamiento que pueden influenciar negativamente. La relación entre soporte social y salud es evidente a través de toda la vida. Personas con soporte abundante durante la infancia tienen más posibilidades de ser saludables a lo largo de su vida adulta y vejez, mientras que personas con soporte inadecuado cuando crecen tienen más chance de tener un estado de salud defectuoso a lo largo de su vida.

Otros estudios longitudinales como el de Baltimore del NIH indican que los sujetos que trabajan, se casan o viven en pareja, hacen deportes y tuvieron hijos, además de alimentarse y educarse correctamente, viven más y mejor.

Como fue mencionado antes, los atributos e implicancias de lidiar, adaptarse y tener resiliencia son tan amplios que pueden ser tenidos en cuenta como una descripción detallada del componente psicológico del capital de salud. La resiliencia en sí misma es una potente característica en el capital psicológico ya que es definido como la flexibilidad de respuesta ante un cambio situacional de demanda, y la habilidad de retornar de experiencias emocionales negativas. El locus de control de la salud, la reserva cognitiva, “y los afectos” tienen un gran impacto en los ancianos y merecen comentarios adicionales.

La reserva cognitiva señala que la presentación clínica de sujetos con la misma enfermedad cerebral varía de acuerdo con las condiciones pre-mórbidas tales como nivel de educación, ocupación y capacidad de lectura. La mayor parte de la habilidad cognitiva es desarrollada durante la infancia y el nivel alcanzado determina la tasa de declinación en la velocidad de la memoria y la concentración. Tener habilidad cognitiva baja durante la infancia y en la adultez temprana está asociado a un aumento en el riesgo de sufrir una demencia. El hecho de que personas con altos niveles de educación tienen menor tasa de desarrollar demencia puede ser explicado por el efecto protector del nivel educativo y la constitución de una fuerte reserva cognitiva que puede retrasar funcional y cognitivamente la expresión de enfermedades neurocognitivas. Una elevada inteligencia en la niñez parece llevar a tener éxito escolar, acceder a empleos bien pagos, mejoría en el estatus social y beneficios acompañantes en la salud que siempre parecen ser conferidos por esta situación. Las habilidades verbales a su vez pueden incrementarse más allá de la octava o novena décadas y puede también proteger contra la declinación que comienza en la vida adulta en su paso hacia la vejez.

Entonces, la educación es una buena alternativa para invertir en pos de la habilidad cognitiva para la vida adulta y la vejez.

Los afectos deben considerarse un bien para el capital de salud psicológica.

De todos modos, la mayor información sobre el impacto del afecto en la salud lo tienen los factores negativos tales como la depresión, la angustia, el enojo, la fatiga, la tensión o la confusión, y no los factores beneficiosos como diversión, alegría, éxitos, entusiasmo y satisfacción. Es especialmente relevante cuando alguien refiere a la depresión, asociarla frecuentemente a un estado de salud pobre y mala evolución del mismo.

Hay evidencia de una asociación entre el afecto positivo y una menor mortalidad y no nos sorprende ver que personas con enfermedades serias usualmente reportan menor nivel de afecto positivo que los controles saludables. El afecto positivo se deteriora cuando la severidad de la enfermedad aumenta. Investigaciones muestran que las ventajas asociadas con el afecto emocional positivo no sólo proveen beneficios a corto plazo en la salud, sino que estos beneficios pueden durar mucho tiempo a lo largo de la vida.

La constitución biológica de la salud es vasta y compleja. Se describen los biomarcadores del proceso de envejecimiento descriptos por Evans y Rosemberg, y aquellos que están más relacionados con la capacidad funcional de la población anciana, estos son:

- Tasa metabólica basal
- Capacidad aeróbica
- Reparación tisular y celular
- Defensa inmunitaria
- Índice de masa corporal
- Sensibilidad a la insulina
- Hipertensión arterial
- Masa y fuerza muscular
- Densidad ósea

Tasa metabólica basal: la tasa metabólica basal refleja las calorías mínimas necesarias para mantener la vida en un individuo en reposo.

Capacidad aeróbica: la capacidad aeróbica es la habilidad del cuerpo para procesar el oxígeno y refleja la función cardiopulmonar. Con el aumento de la edad hay una pérdida de la capacidad aeróbica. Esta pérdida funcional puede resultar en una calidad de vida menor, menor chance de sobrevida en una emergencia y puede resultar en dependencia y necesidad de aumento de requerimientos de cuidados de salud.

Reparación tisular y celular: ha sido propuesto que el envejecimiento resulta del acumulamiento progresivo a través de la vida de una variedad de defectos aleatorios moleculares que se acumulan en las células y los tejidos. La capacidad de reparación del ADN disminuye y se vuelve más vulnerable a los constantes ataques de agentes endógenos y exógenos que dañan la reparación, y entonces juegan un rol en determinar la tasa de envejecimiento.

Defensa inmunitaria: los individuos que han sobrevivido con buena salud hasta el máximo potencial de vida de su especie, están equipados con mecanismos celulares óptimos de defensa. Las personas que mantienen preservadas sus defensas inmunes contra estresores externos tienen una mejor chance de vivir más tiempo en buena salud.

Índice de masa corporal: el índice de masa corporal (IMC) es calculado con el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. La obesidad es un predictor muy fuerte de morbilidad y mortalidad, pero muchos estudios muestran al IMC como factor de riesgo en jóvenes y adultos jóvenes con obesidad mórbida (IMC mayor o igual a 40) más que en obesidad moderada (IMC de 25 a 32). La obesidad tiene un gran impacto en la morbilidad desde que aumenta la prevalencia de diabetes tipo 2, litiasis vesicular, hipertensión arterial y osteoartrosis.

Sensibilidad a la insulina: la hiperglucemia es la principal consecuencia de la ausencia de secreción de insulina o de la disminución de la sensibilidad a la insulina. Esto tiene una consecuencia deletérea en el envejecimiento debido la formación de productos avanzados del metabolismo por glicoxidación. La diabetes aumenta el riesgo cardiovascular y está asociada a hechos deletéreos que acortan la vida.

Hipertensión arterial: la importancia de la hipertensión arterial en la mortalidad y la morbilidad debidas a desórdenes cardiovasculares ha sido reconocida por muchos años.

La hipertensión tiene una fuerte y continua asociación con el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Mantener la tensión arterial en valores normales es una altísima inversión en capital de salud.

Masa y fuerza muscular: el envejecimiento está asociado a una pérdida progresiva de masa y fuerza muscular (sarcopenia), la cual aumenta el riesgo de injuria y discapacidad. La fuerza muscular parece estar más relacionada que la masa con la mortalidad, por lo que la calidad muscular es más importante que la cantidad como un activo del capital de salud

Densidad ósea: la osteoporosis es una importante causa de morbilidad y mortalidad en la vejez. La fractura de cadera está asociada con discapacidad, pérdida de la independencia y también un riesgo elevado de muerte.

Depreciación e inversión en capital de salud

El enfoque por capital de salud concuerda con otros modelos que relacionan el curso de la vida y el envejecimiento. El stock de salud a un tiempo dado (t) puede ser expresado por la ecuación: Stock de salud t = capital de salud (capital inicial + inputs positivos) - depreciación (envejecimiento + inputs negativos).

El más importante de los inputs de salud es el estilo de vida, principalmente educación permanente, ejercicio, nutrición adecuada, cuidados preventivos de salud y conducta responsable.

Los inputs negativos incluyen alcoholismo, tabaquismo, aislamiento social, malos cuidados preventivos de salud y enfermedades.

Cuando el stock de salud cae debajo de un cierto nivel puede traspasar el umbral de discapacidad, y una caída adicional puede llevar a la muerte. Un stock de salud elevado favorecería exitosamente al envejecimiento, pero una rápida pérdida del capital de salud y un bajo stock de salud puede ser expresada por deterioro y discapacidad.

En resumen

La búsqueda de consensos y recomendaciones ha llevado al Consejo de Europa a promover iniciativas con el objeto de poder tener un punto de partida a fin de mejorar la situación de las personas dependientes, frágiles o en riesgo, así como de aquellas personas que los cuidan. En septiembre de 1998, el Consejo de Ministros del Consejo de Europa aprobó una recomendación relacionada con la dependencia; en la República Argentina se han aprobado diferentes leyes de protección de la ancianidad, las cuales promueven la necesidad de ayuda o asistencia importante para aquellas personas mayores con necesidades de la vida diaria o dependencia económica por extrema pobreza.

Entonces, podemos entender que la apreciación o la depreciación de los niveles de salud acumulada a lo largo de la vida de un sujeto (desde que se gesta hasta que muere) se expresará en la vejez, y el resultado de todas estas variables reflejará el stock o reserva de salud con el cual el sujeto enfrentará las diferentes circunstancias de su vida cotidiana. Este estado funcional resultante condicionará la calidad de vida al envejecer y la sobrevida resultante de estos sujetos, expresión final o vía final común de su estado funcional.

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Artículos de este número

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