Gestionar la salud pública en un marco estructural desfavorable

Gestionar la salud pública en un marco estructural desfavorable

Por Daniel Gollán

En la reconstrucción del sistema desde una visión de la salud como derecho, se debe lidiar con intereses sectoriales, debilidades estructurales y condicionamientos culturales que resultan afines a la lógica de mercado dominante.
 
Médico (Universidad Nacional de Rosario). Posgrados en Epidemiología y Administración Sanitaria. Médico de planta carrera profesional hospitalaria del Ministerio de Salud dela Provinciade Buenos. Director de Unidades Sanitarias Secretaría de Salud Municipalidad de Merlo (1998/2001). Subsecretario de Atención Primaria y Unidades Sanitarias de la Municipalidad de Merlo (2001/2003). Subdirector Nacional dela AdministraciónNacionalde Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica –ANMAT– (2008/2010). Ministro de Salud de la Nación, de febrero de 2015 a 10 de diciembre de 2015


-A A +A

En junio del año 2014, la entonces presidenta Cristina Fernández de Kirchner decidió conformar una nueva secretaría de Estado en el Ministerio de Salud de la Nación bajo el nombre de Secretaría de Salud Comunitaria, cuyos objetivos centrales fueron fortalecer la presencia territorial del ministerio, mejorar la articulación territorial de los diferentes programas y dispositivos sanitarios –nacionales provinciales y municipales– y desarrollar acciones que favorecieran la participación comunitaria en salud. Fui nombrado a cargo de esta secretaría, que se integró con un equipo de jóvenes sanitaristas. Esta etapa de gestión duró siete meses, hasta febrero de 2015, fecha en que la Presidenta decidió nombrarme como ministro de Salud de la Nación hasta el final del mandato en diciembre de ese mismo año. Esta experiencia de escasos 18 meses nació signada por la certeza de que ninguno de los cambios estructurales que necesita nuestro sistema de salud podría ser alcanzado en tan escaso tiempo,pero que era imperativoponerlos en debate desde el marco teórico y, al mismo tiempo, desarrollar hasta donde se pudiera la mayor cantidad de herramientas de transformaciónque dieran temporalidada ese marco teórico.

La Argentina tiene un sistema de salud caótico, con escasa posibilidad de gobernanza. La extrema fragmentación, la creciente cantidad de actores con capacidad de decidir o incidir en su funcionamiento y la debilidad de las estructuras para su articulación sistémica son el resultado de un proceso que se desarrolló durante décadas desde 1954 y que estuvo signado por el retiro progresivo del Estado nacional como principal financiador y prestador de servicios de salud. De esta manera, se fue perdiendo la posibilidad de establecer un derecho de ciudadanía a la salud más o menos equitativo y homogéneo garantizado por el Estado, quedando el sistema cada vez máscondicionado por la lógica de mercado producto del crecimiento incesante de la salud privada. En este contexto, la mera regulación y fiscalización estatal resulta absolutamente insuficiente para ordenar el sistema.

A este condicionamiento estructural a la implementación de políticas de salud acordes con nuestro pensamiento sanitario hay que sumarle los condicionamientos culturales que son, a la vez, la base ideológica-conceptual dominante sobre la que se construyen los sistemas organizados con la lógica de mercado, siendo este un problema central, ya que no solo han logrado dominar el “sentido común” de las sociedades, sino también la de los dirigentes políticos, incluso los de las fuerzas políticas que sustentan su ideario en un rol estatal fuerte y distribución más equitativa de los recursos nacionales. Todo esto hace que la decisión de reestructurar un sistema de salud como el argentino deba afrontar un punto de partida desfavorable producto de una gran cantidad de intereses sectoriales que se han enquistado en años de creciente debilidad estatal para organizarlo a escala nacional y la consiguiente ocupación de esos espacios de poder por lógicas sectoriales y mercantilistas. En otras palabras, se debe lidiar contra esos intereses que han ido distorsionando la construcción colectiva con visión de salud pública y, al mismo tiempo, con autoridades y funcionarios políticos con poder de decisión fuertemente atravesados por esa lógica dominante.

El ministro de Salud de la Argentina tiene bajo su jurisdicción,en el nivel de la atención sanitaria, solo cinco hospitales y algunos centros de rehabilitación. El resto,1.294 hospitales, son provinciales o municipales. Tampoco tiene mayor incidencia en la gestión de los 7.000 Centros de Atención Primaria de la Salud, que están bajo la órbita provincial menos en las dos provincias poblacionalmente más grandes del país –Buenos Aires y Córdoba–, que transfirieron esa responsabilidad a los municipios. La Superintendencia de Servicios de Salud, que tiene el rol regulatorio sobre el subsector de Obras Sociales nacionales (que dependen de los sindicatos) y empresas de medicina prepaga, tiene una dependencia formal del Ministerio de Salud, pero, en los hechos, es un organismo autónomo que no participa de las políticas sanitarias dispuestas por este. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), también conocido como PAMI, es asimismo un organismo autónomo de las decisiones del Ministerio de Salud, al igual que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica.

La única articulación formal a nivel de políticas sanitarias entre los Estados a nivel nacional y provincialesel Consejo Federal de Salud, COFESA. Entre las provincias de las diferentes regiones del país se organizan los Consejos Regionales de Salud, CORESA. Estos órganos han demostrado una debilidad manifiesta en cuanto a su capacidad real de homogenizar un sistema y solo logran coordinar algunas acciones sanitarias. Al no haber un sistema único o integrado, no existe tampoco un organismo administrativo centralizado de orden operativo.

Por otra parte, existe el subsector de Obras Sociales sindicales y las provinciales y el subsector de medicina prepaga. Todos estos presentan una enorme heterogeneidad en cuanto a sus capacidades y dimensiones.

El financiamiento y la prestación de servicios de salud también presentan un escenario sumamente complejo, con cruzamientos de todo tipo entre Estado, privados, obras sociales y medicina prepaga.

Pero además hay que considerar a otros actores del sector de la saludcon gran capacidad de incidir en el sistema, como son la industria farmacéutica, los colegios y círculos de profesionales, las asociaciones científicas, los sindicatos (no solo por su manejo de las Obras Sociales), los centros de formación de fuerza laboral en salud, el sector científico tecnológico, los medios de comunicación. Estos sectores no forman parte de manera formal de las estructuras de administración del sistema de salud, pero tienen un rol que incide en su funcionamiento. Lo que ha sucedido en las últimas décadases que, ante la ausencia de una función ordenadora que solo el Estado puede ejercer, se consolidaron nichos de poder que desnaturalizaron el rol que deben tener estos actores. Avanzaron en su capacidad de incidir sobre las decisiones de políticas públicas de salud mediante múltiples instrumentos de presión que las meras normas de regulación no pudieron contener.

Nuestra gestión en el ministerio estuvo signada entonces por la imposibilidad temporal de concretar cambios estructurales, por lo cual nos abocamos a las repuestas inmediatas, insoslayables en toda gestión; la concreción de algunas medidas de reparación de derechos ya consagrados por ley, pero aún sin reglamentación operativa; la generación de herramientas que permitieran sostener en el tiempo un cambio sistémico, y la puesta en debate de la necesidad de ese cambio estructural. En todas estas acciones, la gestión tuvo que afrontar presiones de diferentes sectores y actores, lo cual era esperable no solamente porque las contradicciones son propias de toda actividad gubernamental, sino porque cuanto más desquicio organizativo se ha producido en un sistema a lo largo del tiempo, más se han enquistado actores con capacidad de hacer valer sus intereses sectoriales por sobre los colectivos.

Nuestros objetivos en el mediano y largo plazo estuvieron centrados en comenzar a construir herramientas para la homogenización del sistema de salud argentino, aun en el contexto de una Constitución nacional que puso la mayor responsabilidad en los Estados provinciales, dejando a la Nación un supuesto rol de “rectoría” que, a nuestro entender, es extremadamente débil cuando no se tienen los recursos ni instrumentos para hacerlo efectivo. ¿Cuáles fueron las herramientas principales que abordamos durante la gestión?

1. Proyecto de ley para la creación por ley de una estructura de 6.000 equipos básicos de salud para cubrir el Primer Nivel de Atención en todo el país con financiamiento nacional.

2. Desarrollo de estrategias y dispositivos de participación comunitaria.

3. Creación de hospitales de alta complejidad en cada provincia con financiamiento mixto nacional/provincial.

4. Incorporación formal al COFESA del tema formación de recursos humanos en salud tanto en el pregrado como en el grado y el posgrado, con el objetivo a mediano y largo plazo de lograr la formación de trabajadores de la salud acordes con las necesidades de la salud pública. También se creóla Escuela de Gobierno en Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, para la formación masiva de cuadros sanitarios, que debía articularse con otras escuelas similares a escala latinoamericana en el marco de la Unasur.

5. Refinanciamiento de los sectores público y solidario de la salud a través del dictado de normas y de la creación de dispositivos para garantizar el recupero de las prestaciones realizadas por el subsector público a personas con cobertura de obras sociales o de empresas de medicina prepaga en todo el país y desarrollo de iniciativas para acotar el desfinanciamiento de las obras sociales nacionales por el drenaje masivo de recursos hacia la medicina prepaga.

6. Gestión de financiamiento para ejecución de un plande inversiones masivas con el objetivo de fortalecer los centros de salud del subsector público, tanto hospitalario como del primer nivel de atención, a través de la incorporación masiva de aparatología médica adecuada.

7. Desarrollo de una política de medicamentos tendiente a garantizar la participación de la producción estatal en la provisión de fármacos en el subsector público de la salud y la articulación de los laboratorios públicos con el sector científico tecnológico público. Puesta en marcha de mecanismos de compra centralizadas para el uso del poder de compra del Estado a nivel nacional y también regional a través de las estructuras del Mercosur, la Unasur y la Organización Panamericana de la Salud.

8. Creación de ámbitos de debate masivo sobre el sistema de salud argentino y la necesidad de avanzar en su reestructuración hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud.

9. Desarrollo de políticas de género vinculadas con la salud, a través del dictado de resoluciones para hacer operativos derechos en el marco de las nuevas normativas sobre identidad de género.

Se pudo instrumentar algunas de estas medidas. Otras fueron puestas en marcha o quedaron a consideración del tratamiento parlamentario. Todas produjeron adhesiones y rechazos, y casi todas fueron dejadas de lado cuando se produjo el recambio de gobierno en diciembre de 2015. No obstante, creemos que logramos colocar en debate temas trascendentales y, en particular, poner, después de décadas, nuevamente en discusión visibleel sistema de salud argentino. Tal vez este sea el mayor de los logros en tan corto tiempo de gestión, ya que fortaleció la posibilidad de construir un enorme colectivo a escala nacional que hoy está trabajando para el desarrollo de un proyecto de salud colectiva. Porque ningún cambio estructural será posible si no se cuenta con un gran movimiento constituido por trabajadores de la salud, academia, movimientos sociales y sindicatos que le den sustento en el tiempo, en eso que hemos definido como la gran batalla, la batalla cultural.

<
>


DESCARGAR - VER
Nº 71: El derecho a la ciudad


DESCARGAR - VER
Nº 70: Salud


DESCARGAR - VER
Nº 68: Derechos Humanos


DESCARGAR - VER
Nº 69: MERCOSUR


DESCARGAR - VER
Nº 67: Relaciones Internacionales


DESCARGAR - VER
Nº 66: La Educación de la Primera Infancia


DESCARGAR - VER
Nº 65: La Universidad como derecho


DESCARGAR - VER
Nº 64: DEUDA EXTERNA


DESCARGAR - VER
Nº 63: reforma de la justicia


DESCARGAR - VER
Nº 62: La Secundaria como derecho


DESCARGAR - VER
Nº 61: CULTURA


DESCARGAR - VER
Nº 60: Extractivismo


DESCARGAR - VER
Nº 59: La Responsabilización en la gestión pública


DESCARGAR - VER
Nº 58: Deporte y Sociedad


DESCARGAR - VER
Nº 57: ÁFRICA


DESCARGAR - VER
Nº 56: ASIA


DESCARGAR - VER
Nº 55: Economía Internacional


DESCARGAR - VER
Nº 54: Homenaje a Aldo Ferrer


DESCARGAR - VER
Nº 53: Nº 53


DESCARGAR - VER
Nº 52: Las deudas de la Democracia I


DESCARGAR - VER
Nº 51: Juventud


DESCARGAR - VER
Nº 50: Un mundo en Guerra


DESCARGAR - VER
Nº 49: Libertad de expresión


DESCARGAR - VER
Nº 48: FUERZAS ARMADAS Y DEMOCRACIA


DESCARGAR - VER
Nº 47: Problemas Urbanos


DESCARGAR - VER
Nº 46: CyMAT


DESCARGAR - VER
Nº 45: Sexualidades


DESCARGAR - VER
Nº 44: EE.UU. y América Latina


DESCARGAR - VER
Nº 43: Desarrollo y Medio Ambiente


DESCARGAR - VER
Nº 42: DROGAS


DESCARGAR - VER
Nº 41: Salud


DESCARGAR - VER
Nº 40: Internet y Nuevas Tecnologías


DESCARGAR - VER
Nº 39: Internet y Nuevas Tecnologías


DESCARGAR - VER
Nº 38: Economìa Social y Solidaria


DESCARGAR - VER
Nº 37: economía social


DESCARGAR - VER
Nº 36: Tercera edad


DESCARGAR - VER
Nº 35: Córdoba


DESCARGAR - VER
Nº 34: Control Social


DESCARGAR - VER
Nº 33: Educación Superior


DESCARGAR - VER
Nº 32: Género


DESCARGAR - VER
Nº 31: 30 años de democracia


DESCARGAR - VER
Nº 30: Justicia


DESCARGAR - VER
Nº 29: Desafíos culturales


DESCARGAR - VER
Nº 28: Economías Regionales


DESCARGAR - VER
Nº 27: Economías Regionales


DESCARGAR - VER
Nº 26: Nº 26


DESCARGAR - VER
Nº 25: pueblos indígenas


DESCARGAR - VER
Nº 24: Ciencia y Poder


DESCARGAR - VER
Nº 23: pobreza II


DESCARGAR - VER
Nº 22: Pobreza


DESCARGAR - VER
Nº 21: Migraciones


DESCARGAR - VER
Nº 20: AGUA


DESCARGAR - VER
Nº 19: Integración Regional


DESCARGAR - VER
Nº 18: Estado II


DESCARGAR - VER
Nº 17: Estado I


DESCARGAR - VER
Nº 16: Industria


DESCARGAR - VER
Nº 15: Seguridad democrática


DESCARGAR - VER
Nº 14: Reforma fiscal II


DESCARGAR - VER
Nº 13: Reforma fiscal I


DESCARGAR - VER
Nº 12: Agroganadería


DESCARGAR - VER
Nº 11: Crisis financiera internacional


DESCARGAR - VER
Nº 10: Energía


DESCARGAR - VER
Nº 9: Transporte


DESCARGAR - VER
Nº 8: Ciencia y tecnología


DESCARGAR - VER
Nº 7: Salud


DESCARGAR - VER
Nº 6: Empleo


DESCARGAR - VER
Nº 5: Hábitat y vivienda


DESCARGAR - VER
Nº 4: Argentina en el mundo


DESCARGAR - VER
Nº 3: Educación


DESCARGAR - VER
Nº 2: Medio ambiente


DESCARGAR - VER
Nº 1: Argentina hoy

Voces en el Fénix Nº 70
CONTRA VIENTO Y MAREA

Salud

Artículos de este número

Horacio Barri coordinador y José Carlos Escudero coordinador
Prólogo Salud Colectiva. Problemas y Propuestas. Epidemiologia Comunitaria (EPICOM)
Horacio Barri y Norma Fernández
Participación Popular en Salud Epidemiología Comunitaria
Dr. Gianni Tognoni
Actualidad de la epidemiologia comunitaria (EPICOM) en los escenarios globales
José Carlos Escudero
Reflexiones sobre la construcción de poder político en el territorio por medio de la epidemiología comunitaria
Juan Ángel Canella
De cómo una conducta racional en los medicamentos puede financiar la Epidemiología Comunitaria
Vida Kamkhagi y Osvaldo Saidon
Grieta y subjetividad, una clínica
Débora Tajer
El aborto como problema de salud pública
Daniel Gollán
Gestionar la salud pública en un marco estructural desfavorable
Vicente De Gemmis
Experiencias innovadoras en salud mental. Del zoo al arte: “Del invento a la herramienta”
Héctor Seia
A cien años de la Reforma de 1918. La Reforma y otras cosas

Newsletter