El método del árbol de causas para la investigación de accidentes en vistas a su prevención. Buscando causas y no culpables

El método del árbol de causas para la investigación de accidentes en vistas a su prevención. Buscando causas y no culpables

Por Esther Giraudo

La utilización del método del árbol causal sirve para profundizar en el análisis de las causas de los accidentes y determinar qué es preciso eliminar o controlar. De acuerdo con sus características, es un método especialmente eficaz para la elaboración de planes de prevención, al mismo tiempo que busca involucrar a los trabajadores en la mejora de sus hábitos de trabajo.
 
Lic. en Psicología. Experta en Psicología del trabajo, Condiciones de trabajo y calidad de vida y Prevención de accidentes. Investigadora asociada al Centro de Estudios e Investigaciones Laborales del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CEIL-CONICET). Consultora FUSAT. Docente en posgrados de la UBA, UTN, UNR y UNCPBA


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No es justo que donde los trabajadores van a ganarse la vida la pierdan y que además de ser las víctimas sean considerados culpables por haberse accidentado.
“En las sociedades de nuestro mundo occidental altamente industrializado, el lugar de trabajo constituye el último campo de batalla en el que una persona puede matar a otra sin ningún riesgo de llegar a ser procesada ante un tribunal”.
Heinz Leymann

“Algo sólo es imposible hasta que alguien lo dude y acabe probando lo contrario”.
Albert Einstein

¿Cómo surgió este método?

* 1960: la Comunidad Europea del Carbón y del Acero –CECA– (compuesta por Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) solicita investigar las actitudes y comportamientos de los trabajadores que se accidentan.

* Los institutos de investigación de los seis países se abocan al tema instalándose en las fábricas para observar, analizar todos los procesos y entrevistar a los trabajadores.

* Llegan a la conclusión de que el accidente es un síntoma –índice de disturbios funcionales en la empresa–. Plantean que se deben investigar los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

* 1970-82: Instituto Nacional de Investigaciones en Seguridad de Francia –INRS– investiga y publica “Travail et segurité”: la causa y el culpable. Perfecciona un método para el análisis de accidentes e incorpora un matemático para lograr un código gráfico donde se relacionen los hechos en forma lógica.

* Posteriormente el ergónomo Robert Villatte, director del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo –INPACT– en París, publicó el libro sobre el método del árbol de causas.

* En 1990, en la Argentina, el Centro de Estudios e Investigaciones Laborales –CEIL, CONICET– invitó a un experto del INPACT y solicitó el permiso para traducir el libro sobre el método. Desde entonces se difundió el método del árbol de causas, capacitando a profesionales y trabajadores.

* Así se logró incluir este método en carreras de grado y posgrados relacionadas con el trabajo. La SRT y las ART lo aplican en la investigación de accidentes graves y mortales.

¿Para qué sirve el método del árbol de causas?

El método del árbol de causas es un valioso instrumento de trabajo para llevar acciones de prevención y para involucrar a los trabajadores de cada empresa en la difícil tarea de buscar las causas de los accidentes y no a los culpables.

“El error humano es una consecuencia, no una causa. Los errores… están determinados y provocados por factores organizacionales y puestos de trabajo inadecuados” (Reason).
Se descarta la búsqueda de culpables de los distintos actores sociales (tanto empresarios como operarios) porque si se resuelve castigando a alguien y no tomando las medidas correctivas necesarias (eliminando los riesgos) esos accidentes se repiten.

Cuando se investigan las causas es necesario distinguir claramente los hechos reales (objetivos, demostrables) para tenerlos en cuenta y descartar las opiniones y juicios de valor que sólo califican y llevan a buscar culpables.

Según este método, los accidentes de trabajo pueden ser definidos como una consecuencia no deseada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una incidencia sobre la integridad psicofísica del componente humano del sistema.

Esta noción de sistema nos hace comprender no sólo cómo se produjo el accidente sino también el porqué. Los accidentes tienen múltiples causas y son la manifestación de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las máquinas o equipos de trabajo y la organización del trabajo.

También hay ciertos disfuncionamientos del sistema hombre/máquina que no tienen repercusiones sobre la integridad corporal del componente humano; en ese caso hablamos de incidentes como perturbaciones que afectan al curso normal de la producción pero que el hombre es capaz de restablecer recuperando el tiempo perdido, en aras de no suspender dicha producción.

Teniendo en cuenta que en general el número de incidentes es cuatro veces mayor que el de accidentes, siendo coherente con lo que decimos: el incidente constituye variaciones (señales de disfunciones del sistema) respecto de la situación “normal” y el accidente generalmente es el último eslabón de una serie de incidentes, por lo tanto si investigamos los incidentes y corregimos las fallas detectadas, evitaremos los accidentes.

La utilización del árbol causal como técnica para investigar un accidente obliga a investigar y profundizar en el análisis de las causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias que constituyen la génesis de los accidentes (variaciones o causas surgidas a lo largo del tiempo) y que es preciso eliminar o controlar.

Generalmente, en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan problemas o fallas de estructura de la empresa y de organización del trabajo que vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma.

Este tipo de fallas estructurales y organizativas deberían ser identificadas especialmente por los responsables de los procesos productivos ya que ellos son precisamente quienes tienen la oportunidad de actuar con anticipación sobre las mismas.

De ahí que, siendo el “árbol de causas” una metodología de investigación de accidentes sumamente válida para quien precise profundizar en el análisis causal de los accidentes, esta es especialmente eficaz cuando es aplicada dentro de un plan de prevención.

Cada día es mayor la necesidad de ofrecer respuestas a la salud en el trabajo. Más allá de los deberes formales y requisitos legales que deben cumplir las empresas u organizaciones, se requiere de la incorporación de una cultura preventiva. Esto sólo será posible alineando conductas individuales y colectivas con las políticas, prácticas, métodos, técnicas y procedimientos en los lugares de trabajo para lograr el bienestar de los trabajadores.

“El crecimiento se produce cuando las organizaciones cambian; y el cambio, cuando las organizaciones aprenden”.

Está comprobado que cuando en las empresas u organizaciones existen servicios de prevención (comité mixto) que se ocupan de mejorar constantemente las condiciones de trabajo y promover la participación de todos los trabajadores, se logra disminuir el efecto de los distintos factores en el colectivo de trabajo y por ende aumentar el compromiso y la producción.

Nota: Dado que la investigación de los accidentes es un elemento central para mejorar la prevención y que uno de los métodos de investigación recomendado por la OIT, que ha sido adoptado en los países europeos y también en las empresas modernas de Latinoamérica, es el método del árbol de causas, es que para su difusión se ofrece un CD de autoaprendizaje que se encuentra publicado en la Web SRT, o se puede solicitar en la biblioteca de la SRT:
http://www.srt.gov.ar/publicaciones/publicaciones_interior.htm#MetodoArboldeCausas
En el siguiente vínculo puede encontrar varios casos desarrollados como ejemplo:
http://www.srt.gov.ar/publicaciones/2006/reporte.accidentes/index.htm

El libro Método del árbol de causas, de Robert Villatte, lo puede consultar y/o adquirir en CEIL-CONICET, Saavedra 15, CABA. Tel. 4952-7440.

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Voces en el Fénix Nº 46
CORAZÓN DE FÁBRICA

CyMAT

Artículos de este número

Julio César Neffa
Introducción al concepto de condiciones y medio ambiente de trabajo (CyMAT)
Eugenio Biafore
La jurisprudencia en materia de riesgos del trabajo. Asignaturas pendientes
Carlos Slemenson
La utilidad de la ergonomía para el funcionamiento de las empresas y organizaciones
Gabriela Cuenca
Diseño de herramientas amigables para la restitución de datos obtenidos, luego del análisis ergonómico en fábricas recuperadas
Oscar Cuartango
La prevención para mejorar las condiciones laborales en la provincia de Buenos Aires
Lilian Capone
Normativa, funcionamiento y resultado de los comités mixtos de salud y seguridad en el ámbito público de la provincia de Buenos Aires
Sebastián Zuker
Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales según las estadísticas oficiales. Evolución desde la creación de la SRT
Hugo Jorge Salgueiro
Situación actual de la prevención en los servicios de medicina del trabajo
Adolfo Jorge Taranto
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Luz Marina Jaureguiberry
Trabajo y Salud. Una mirada desde los docentes privados
Silvia Korinfeld Nora Mendizábal
Estudios sobre condiciones de trabajo, medio ambiente y su relación con la salud: los aportes del CEIL-CONICET
Esther Giraudo
El método del árbol de causas para la investigación de accidentes en vistas a su prevención. Buscando causas y no culpables
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Premio a la investigación de las condiciones laborales: el Concurso Bialet Massé
Julio César Neffa
Visibilizando los riesgos psicosociales en el trabajo (RPST)

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