Controversias en la institucionalización de una persona adulta mayor

Controversias en la institucionalización de una persona adulta mayor

Por Margarita Murgieri


 
Médica. Doctora en Medicina. Consultor en Geriatría y en Clínica Médica. Especialista en Administración Hospitalaria. Profesora Universitaria en Medicina. Directora de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Morón. Máster en Gerontología Social Aplicada (U. de Barcelona) y Magíster en Género, Sociedad y Políticas (FLACSO). Directora de la Diplomatura Bienal en Gerontología de SAGG/AMA. Directora del Complejo Hogar Martín Rodríguez Viamonte del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires


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Los hogares para personas adultas mayores son una modalidad socio-sanitaria compleja. En ellos existe una variedad de actores que se interrelacionan entre sí, donde los residentes tienen derechos y obligaciones que se ponen en juego cada día. A continuación, un detallado análisis de los elementos sobresalientes.

En principio el domicilio es el mejor lugar para vivir. Hay un viejo aforismo que reza: “En casa mientras sea posible, en la Residencia cuando sea necesario”.

Muchas veces no están claras cuáles son esas necesidades. ¿Transitorias o definitivas? ¿Sólo médicas? ¿Sólo sociales?

Pilar Rodríguez define Residencia de Adultos Mayores como centro “abierto” de desarrollo personal y atención socio-sanitaria multiprofesional en el que viven temporal o permanentemente personas mayores con algún grado de dependencia (física, mental, funcional o social).

Cuando hablamos de centro abierto nos referimos a que los Hogares deben ser de puertas abiertas y el ingreso debe ser con el consentimiento de la persona mayor.

Muchas Residencias privadas son de puertas cerradas y ello es rayano al concepto de privación ilegítima de la libertad.

Un centro residencial también debe ser abierto para el ingreso de las personas de la comunidad (para prácticas pre-profesionales, acciones de voluntariado, espectáculos musicales de danza o teatro, etc.).

Cuando se menciona “desarrollo personal” está implícito el hecho de que a la Residencia se va a vivir, no a estar internado. La vida implica proyectos, desarrollo, crecimiento.
Otro punto a tener en cuenta es que se trata de centros donde la atención es socio-sanitaria. No sólo social y no sólo sanitaria.

Más adelante nos referiremos a este desafío.

Por último, la atención es multiprofesional. Aquí podríamos cambiar el término por interdisciplinaria, lo cual establece mejor las pautas de atención integral que el adulto mayor necesita.

Martín Pérez del Molino llama a las Residencias de Personas Mayores Centro de Cuidados Continuados. Esta nueva definición pone “valor” al término Residencia.

La institucionalización de adultos mayores es una alternativa válida cuando se han explorado otras alternativas.

¿Por qué “cuidar”?

Un aforismo médico anónimo del siglo XV dice: “Se cura algunas veces, se alivia con frecuencia, se cuida siempre”. A los médicos, tan apegados al modelo biológico y omnipotente, este aforismo nos llama a la reflexión. Pero el cuidado no es resorte sólo del “arte” médico o de enfermería, sino de cualquier miembro del equipo interdisciplinario.

Cuidar implica tareas específicas de cada disciplina, pero también implica relaciones y sentimientos.

¿Por qué el Estado es el principal encargado de “cuidar”?

La gestión pública está centrada en el ciudadano.

La función de la institución pública es crear valor público: es una ganancia o un beneficio a la calidad de vida de la población.

Así como en lo privado los beneficiarios son clientes, en las instituciones públicas los destinatarios son derecho-habientes y su principal condición es ser ciudadanos.

El valor público se alcanza cuando se logra satisfacer lo más plenamente los objetivos de la institución, en nuestro caso, el cuidado socio-sanitario equitativo y de calidad de las personas mayores.

En las residencias públicas encontramos dos grupos diferenciados de residentes:

Cuidando a los “excluidos”

Personas que han perdido sus redes vinculares por adicción al juego, drogas o alcohol, delitos o trastornos de la personalidad que han originado desvinculación familiar.
Personas que han perdido su trabajo, trabajadores en negro o precarizados.
Personas en “situación de calle” porque no pudieron acceder a vivienda, la han perdido o se han desvinculado de su familia.
Personas que han caído económicamente y socialmente producto de la movilidad descendente durante la crisis del 2001.

Cuidando a los “frágiles”

Personas mayores con diversas patologías crónicas e incapacitantes que no pueden ser cuidadas en el hogar (amputados, diabéticos, secuelados de ACV, incontinentes, dementes y con otras patologías psiquiátricas, con problemas mentales y funcionales complejos).
Personas mayores en situación de alta por enfermedades agudas o reagudización de crónicas, bloqueando camas hospitalarias, sin poder externarse.
Enviados por juzgados, por cualquiera de las razones anteriores.

En las residencias públicas la edad de los residentes es menor y predominan los varones ya que muchos de los excluidos del sistema lo son.

Con respecto al perfil de los residentes en los hogares públicos vemos que conviven entonces personas de muy distinta situación clínica, funcional, proveniencia social, nacionalidad, grado de movilidad, situación cognitiva y conductual, capacidad de comunicación, escolaridad, hábitos y orientación sexual, con lo cual es dificultosa la tarea de nuestros equipos interdisciplinarios, en cuanto a la localización y relocalización de los residentes apuntando a la mejor convivencia.

La Residencia es entonces una institución compleja
Rosa Aizen refiere, en un estudio llevado a cabo en la ciudad de Buenos Aires, que intervienen variables culturales, institucionales y psicosociales para dicha complejidad, a la vez que interactúan diversidad de actores sociales (las personas mayores que viven en la Residencia, sus familias, los empresarios, los trabajadores, el Estado y los organismos de garantía).

En todos estos actores sociales se entrecruzan derechos y obligaciones.

Con respecto a las personas mayores, como decíamos, en general no se toma en cuenta su decisión. Las familias y la institución naturalizan el hecho. Se pierde la autonomía. Las familias deciden sobre los bienes.

Con respecto a los familiares o responsables, nos encontramos que, dado el envejecimiento de la población, encontramos conviviendo más de una generación de edad avanzada.

Muchos hijos mayores tienen patologías geriátricas que impiden el cuidado de sus padres.

Otra causa de institucionalización es la sobrecarga o estrés del cuidador. Muchas familias, principalmente las mujeres de la casa, tratan de sostener el cuidado de su familiar, pero al volverse este más dependiente en sus funciones, o tornarse agresivo, surge la necesidad de delegar el cuidado.

Nos vamos a encontrar con familias normales y funcionales que no tienen más remedio que hacerlo pero no abandonan al anciano, no lo “descargan” en la institución; otras familias delegan absolutamente el cuidado, y las hay también cuestionadoras (en estos últimos casos la relación con la institución es conflictiva, alterando la dinámica institucional).

También nos encontramos, entre las privadas, con instituciones de distinta calidad y costo, así como trabajadores que tienen una alta exigencia laboral, algunos sometidos a largas jornadas laborales y falta de contención. Este personal no profesional frecuentemente no está capacitado, lo cual favorece el maltrato. En las residencias privadas los profesionales (no siempre especializados en Geriatría o Gerontología) concurren una vez por semana complicando la posibilidad de efectuar reuniones de equipo, por lo tanto no hay un plan integral de tratamiento y seguimiento como debiera ser.

El Estado aporta desde lo público la creación y sostenimiento de Hogares de Residencia Permanente. Además, la agencia gubernamental de control y fiscalización tiene el poder de efectuar clausuras socio-sanitarias con o sin traslado de residentes.

Desde el Poder Judicial actúa la Asesoría Tutelar de Menores e Incapaces.

La Defensoría del Pueblo también actúa ante las quejas y reclamos de residentes o familiares.

Mi trabajo cotidiano se desarrolla en la gestión pública en un Hogar de Residencia Permanente. La mayoría de las personas que viven allí tienen un alto grado de vulnerabilidad.

Cuando hablamos de calidad relacionada con instituciones geriátricas, este término tiene dos vertientes, el de calidad de gestión y el de calidad de vida del usuario.

Un servicio es de calidad cuando además de cumplir los objetivos para los que se pensó, lo hace eficientemente y satisface al usuario, en cuanto a bienestar, necesidades y demandas y también derechos, preferencias y deseos.

Definimos en cambio calidad de vida como un constructo multidimensional que tiene aspectos objetivos y subjetivos. Fernández Ballesteros define varios dominios en una escala de valoración de la misma denominada Cubrecavi: salud física y psíquica, objetiva y subjetiva, integración social, habilidades funcionales, actividades y ocio, calidad ambiental, satisfacción con la vida, educación, capacidad económica y acceso y satisfacción con los servicios socio-sanitarios.

Elementos clave del cuidado

1. Reconocimiento de la complejidad (del cuidado y organizativa).

2. Misión clara.

3. Visión: “Lograr alto grado de satisfacción en la sociedad, las personas que trabajan en la Residencia y especialmente los adultos mayores y ancianos alojados en ella. Para ello se hará una gestión eficiente, participativa, orientada a la mejora continua, cercana y ágil en la resolución de problemas, abierta a la mirada de la comunidad”.

4. Objetivos comunes: entre ellos promover, mantener y recuperar el mayor nivel posible de independencia funcional.

5. Valoración Geronto-Geriátrica Integral (a través de valoraciones y escalas validadas).

6. Intervenciones a partir de la valoración.

7. Seguimiento de enfermedades crónicas.

8. Plan de actividades preventivas.

9. Rehabilitación.

10. Política de abordaje de conflictos bioéticos.

11. Asistencia al final de la vida.

12. Elaboración de protocolos de procedimientos, registros, que aborden los aspectos más significativos relacionados con la calidad de la gestión.

13. Planes de intervención social con familias.

14. Plan de coordinación con la red hospitalaria de referencia.

15. Capacitación del personal.

Ética del cuidado

Es aquella que coloca a los sujetos en medio de una red de relaciones. Es un valor personal y profesional que sirve de base a la relación EID/persona cuidada.

La ética del cuidado se pone en práctica, al ingreso, a través del consentimiento informado, la aceptación de la persona, el ofrecimiento de otras alternativas, y durante la estadía, a través del respeto máximo de la autonomía, deseos, decisiones sobre la intensidad y el tipo de cuidados en el marco del mejor equilibrio entre derechos y obligaciones.

La ética del cuidado necesita sostenerse a través del buen trato, la atención centrada en la persona, protocolización de las sujeciones físicas, el derecho a la información y protección de datos personales, el respeto a la diversidad y la satisfacción diferenciada de las necesidades de quienes están a nuestro cuidado.

¿Cuáles son las controversias o desafíos que plantea el cuidado en Centros Residenciales?

1° Desafío o controversia: es aquel derivado de la heterogeneidad y la diversidad en la tipología de los residentes: Doble concepción y exigencia de ser un lugar para vivir y un espacio de atención especializada con cuidados médicos y de enfermería.

Una Residencia no puede ser un efector de salud, pero este es un aspecto que no debe ser descuidado. La provisión de medicamentos, las guías preventivas, la provisión de prótesis, las interconsultas a especialistas, la evaluación médica mensual son aspectos que no pueden ser dejados de lado.

2° Un desafío derivado del anterior es la problemática de convivencia. Cuando personas mayores tan diferentes unas de otras intentan convivir ocurre lo que podemos llamar colisión de estilos de vida y colisión de derechos.

Por otro lado, las personas que provienen de situación de calle muchas veces padecen patologías psiquiátricas larvadas sin diagnóstico ni tratamiento y frecuentes trastornos de personalidad, lo que también dificulta la convivencia.

La frustración hace recurrente la queja. Al hogar se lo ama y se lo odia. Es el lugar que les da pertenencia, protección y cuidado; si no estuvieran allí, vivirían en la calle, pero por otro lado no es lo que hubieran deseado de sus vidas.

El ingreso a la institución es un factor de fragilidad como un cambio de domicilio, donde se desestructuran los mapas mentales y son desencadenantes a veces de síndromes geriátricos como las caídas.

Muchos residentes temen la pérdida de control, a la vez que se alteran los hábitos, hay que cumplir horarios y reglamentos que si bien no son restrictivos tienden a ordenar la convivencia.

A pesar de la interesante oferta de talleres y actividades que se les presentan, los residentes tienen gran cantidad de tiempo libre.

A efectos de mejorar la convivencia se efectúan intervenciones en equipo interdisciplinario. Es un gran esfuerzo lograr la compatibilidad. Es función del equipo trabajar sobre las personas ya instaladas para que mejoren su convivencia. Hay una gran tendencia al aislamiento, les cuesta mucho hacer nuevas amistades. La propuesta es que ellos puedan elegir con quién vivir (pareja o no). El personal debe entrenarse en el manejo de conflictos y habilidades de negociación.

No siempre la respuesta es la esperada por el residente, que suele tener una actitud acreedora con el hogar.

3° Desafío o controversia: clasificación según el grado de dependencia o deterioro cognitivo. En este hogar los residentes se hayan clasificados según grado de dependencia, según el requerimiento de enfermería.

Existen muchos autores a favor de crear unidades especializadas, por ejemplo para enfermos de Alzheimer, aludiendo que el personal puede tener mayor capacitación y dedicación. Por otro lado, puede adecuarse el espacio físico a pacientes con demencia.

En contra: residentes que se vuelven dependientes o se deterioran cognitivamente no pueden mantener la misma habitación durante su estadía en el centro.

Otros autores refieren que estaría demostrado que personas dementes sin trastornos conductuales se benefician compartiendo con personas sanas, aunque estos pueden perjudicarse y hay riesgo de maltrato.

4° Desafío o controversia: flexibilidad de las normas o acuerdos tácitos versus mayor rigidez de los reglamentos.

Los residentes tienen derechos pero también obligaciones. Si bien el consejo de no fumar y no beber alcohol se encuentra dentro de las medidas preventivas, muchos de ellos lo hacen en forma oculta.

Por otro lado, ¿hasta qué punto no puede gozarse de una habitación individual? ¿Y de un animal de compañía? ¿Y de cerrar la habitación con llave?

5° Desafío o controversia: mayor autonomía versus mayor responsabilidad profesional.

Los adultos mayores en sus domicilios consultan o no a los médicos, efectúan o no interconsultas que estos solicitan, toman o no los medicamentos recetados, según la capacidad de adherencia y compliance.

En cuanto a los residentes institucionalizados, el manejo de la medicación es parte de nuestra responsabilidad, o ¿es parte de su autonomía? ¿Y la negativa a consultas médicas, estudios preventivos o interconsultas? Otro aspecto espinoso es el de la vacunación, por estar en un centro habría que hacerlo, hay quienes no lo desean y prefieren correr el riesgo.

6° Desafío o controversia: gestión participativa versus gestión desde la dirección.

Es una buena práctica la creación del consejo de mayores por elección democrática de representantes. Esta tarea optimiza la participación y el potencial de competencia personal. Ayuda a empoderar a los residentes, tanto en forma individual como colectiva.

En nuestro caso las primeras tareas consistieron en sugerir modificaciones al reglamento, proponer y organizar actividades y cambios en las rutinas del hogar.

Esta actividad aumenta la autoestima individual y del grupo. Se perciben como personas respetadas y consideradas, cuya voluntad y deseos son tenidos en cuenta por la dirección. Fomenta la creatividad y permite no quedarse en la queja.

Algunas conclusiones

La institución para personas adultas mayores es una modalidad socio-sanitaria compleja, por la variedad de actores que se interrelacionan entre sí, por los derechos y obligaciones que ponen en juego cada día, porque sus residentes son sujetos de cuidado a la vez que sujetos de derecho, porque muchas veces el principio de autonomía roza la responsabilidad que los funcionarios tienen sobre las personas que están a su cuidado.

Algunas personas mayores, sobre todo aquellas ingresadas desde la calle con alto grado de vulnerabilidad social, no van a vivir aquí hasta sus últimos días ya que son posibles las externaciones a casas de familiares, a otros hogares, a hoteles con subsidios u otra vez a la calle pasado el frío invernal. La institucionalización sirve como un lugar (antropológico) para recomponer fuerzas, cubrir sus necesidades básicas, conectarse con su interioridad, conocer la problemática de los otros, compartir, volver a sentir pertenencia y afiliación, configurar su identidad y restaurar el vínculo con la sociedad. Merklen Denis habla de “sentido de pertenencia dañado” en aquellos que viven en los márgenes y aquí les es posible repararlo.

La institucionalización es un punto de inflexión en los trayectos de las vidas de estas personas mayores. Esta relación afectiva ambigua hacia la institución hace que se la rechace y se la necesite, sentimiento acompañado del miedo a volver a la situación de marginación y exclusión a la que los arrojó el fracaso en el sistema laboral o familiar.

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