¿Salud legítima?

¿Salud legítima?

Por Horacio Barri

La disputa entre lo legal y lo legítimo es una de las principales contradicciones de las sociedades modernas. Cuando esto se lleva al campo de la salud, muchas veces estamos hablando de la diferencia entre la vida y la muerte. ¿Cuál es el rol del Estado en esta disputa? ¿Cuál es el rol de la sociedad?
 
Médico sanitarista. Presidente del Movimiento por un Sistema Integral de Salud (MOSIS). Ex secretario de Salud de la Municipalidad de Córdoba. Docente de la Universidad Nacional de Córdoba


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El Poder Judicial, uno de los tres sobre los que se asienta la democracia representativa, se estructura a partir del criterio de que todo lo legal es legítimo, como se enseña, reproduciéndolo al infinito, en las facultades de Derecho de todo el país.

Basados en criterios hobbesianos (“el hombre es el lobo del hombre”), más que en spinozianos (“el hombre puede ser el Dios del hombre”), su interés es mantener el orden establecido más que transformarlo positivamente, ajenos a la enseñanza de los conocimientos y de la historia.

Es que la construcción de “lo legal” es una batalla clave cuyos resultados luego regirán como la verdad absoluta, independientemente de las transformaciones que opere la realidad. Se escucha “lo que determine la justicia”, como si se basara en valores trascendentes, naturales, algo que es así y estuvo siempre. Los hombres que allí actúan parecieran pertenecer a un ámbito neutro, no actuando como producto de su clase e inserción social, sino como ajenos incluso a las disputas políticas.

Desarmar este potente y complejo entramado no será fácil para el conjunto de la sociedad. Pero a veces ocurren hechos esperanzadores como pasó en la Argentina hace unos dos años, cuando desde ese propio espacio judicial se alzaron voces discordantes proponiendo una “Justicia Legítima”.

¿Asistimos en la Argentina al comienzo de un análisis público y dialogal en torno a lo legal y lo legítimo? ¡Ojalá que así sea! Y que la disputa de intereses políticos/económicos no lo enmascare, dificulte y obstaculice con su retórica ofensiva y su manipulación a través de los medios masivos. Si así ocurre redoblemos nuestros esfuerzos por pensar lo que necesitamos.

Sin embargo no nos podemos quedar con la esperanza pasiva, esa pasión triste, sino que debemos ir creando la discusión en cada espacio o área en que se desarrolle nuestra práctica cotidiana, que es donde debemos asumir esta dualidad. Vivimos en el marco de lo legal, o sea de lo posible que determinan las leyes, que son el resultado de luchas de poder ocurridas en el pasado y que a veces se perpetúan incluso cuando han cambiado todas las condiciones, pero queremos hacerlo en el marco de lo legítimo, o sea lo necesario.

En la práctica es muy importante dilucidar esto con análisis colectivos y en todas las situaciones posibles, dado que habitualmente no sabemos si estamos hablando de lo mismo o no. Por otro lado, se suelen paralizar acciones críticas y transformadoras en lo macro o en lo micro, con el argumento de que “no es legal”. Solemos sentir un pensamiento culposo ante la afirmación de que si no existiera lo legal, la sociedad sería invivible. Pero “lo legal” no puede ser fijado de una vez para siempre, y se va adecuando históricamente a las transformaciones sociales. Convengamos, en todo caso, que estamos en búsquedas de alternativas, y que si bien es mejor movernos con marcos legales que sin ellos, sin embargo estos deben ser traccionados permanentemente por y hacia lo legítimo.

Tenemos razones para plantear que, en no pocas ocasiones, legal y legítimo significan lo opuesto, aunque ambos formen parte en la realidad cotidiana del contrato social, pero aún la sociedad en que estamos no ha encontrado maneras más dinámicas de trabajar esta contradicción. La democracia representativa actual contiene mecanismos para reproducirse, o sea entorpece las revisiones y los avances que profundizan la participación, que es el único mecanismo para descubrir lo necesario, donde se asienta lo legítimo. También es una dificultad el hecho de que ambos conceptos van variando sus significados conforme lo hace la realidad, y que esta se encuentra inmersa en relaciones de poder que le imprimen esa dinámica.

Repasemos: se entiende por legal “lo prescrito por ley y conforme a ella”, pero la ley es también producto de las luchas por ampliar los derechos. En algún momento de la historia de la humanidad la Inquisición era lo legal y en base a su ley se quemaba a mujeres denominadas brujas, entre otras barbaridades. No hay por lo tanto en la realidad “reglas y normas constantes e invariables de las cosas”, más allá de que esto exprese el deseo de los que se benefician con las situaciones dadas.

En 1994 fui partícipe de una experiencia que sirve de ejemplo inmejorable sobre los límites de lo legal en salud; fue en el marco de la Convención Nacional Constituyente de 1994. Reproduzco lo que publiqué sobre caliente en la revista Salud y Sociedad Nº 26 de ese año:

“La Constitución es la ley fundamental de la organización de un Estado y debe contener la esencia y calidades constitutivas de las futuras leyes.

Por tales razones, y a pesar de haber sido acordada con los fines espurios que todos conocemos, la Convención Nacional Constituyente de 1994 se presentó para muchos como una oportunidad inmejorable de crear nuevos marcos que permitieran profundizar los anacrónicos mecanismos de nuestra democracia, incorporando derechos equitativos, solidarios y acordes a los conocimientos y avances actuales de la humanidad.

Se presentaron más de 1.600 proyectos con propuestas en muchos casos francamente superadoras de lo que marca la vieja Constitución de 1853, y muchos de estos proyectos del área de salud tuvieron el aporte sustantivo de congresos populares democráticos previos, en los que participaron muchos trabajadores de salud de todo el país y varios de los especialistas más caracterizados en los distintos temas que luego se explicitaron.

En mi calidad de Asesor del Convencional Constituyente por Capital Federal José Carlos Escudero me tocó ser “observador participante” –con voz pero sin voto– y –atendiendo a aquello de donde hay una necesidad hay un derecho– presentamos proyectos que contemplaban que el Estado garantizara el acceso al agua potable, a alimentos suficientes, a medicamentos seguros y eficaces, a vivir y trabajar en un medio ambiente sano, a servicios de salud gratuitos, oportunos y eficaces. A tener un Defensor de la Salud y la Nutrición adjunto al Defensor del Pueblo, etc., etc.

Sin embargo, a la hora de la aprobación primó el pacto y desde el partido que decía ser el de Perón, Evita y Carrillo, el presidente del Bloque Justicialista, Augusto Alasino, dio el broche de oro cuando argumentó en la Comisión Federal que “Salud no se puede discutir para no quitarle seriedad al Pacto” y que “esta va a ser una forma habitual de superar los conflictos de la democracia”.

Por su parte desde la UCR, el partido que tuviera en sus filas al Dr. Oñativia y al Dr. Somoza, se contribuyó a través del Convencional Oscar Aguad con una perla: “Como si la salud de la población dependiera de que se lo ponga en la Constitución, esto es una estafa intelectual”.

Terminada la Convención, todos los proyectos positivos desaparecieron sin dejar rastros. Por lo tanto la nuestra es una de las poquísimas Constituciones del mundo que no legisla el Derecho a la Salud, dado que las referencias más importantes están en los Tratados Internacionales a los que se adhiere. En la Constitución sólo aparece ‘el derecho a la salud de los usuarios’”.

Por legítimo se entiende lo “cierto, genuino y verdadero”, que también dependerá de quién o quiénes lo determinen. Es allí donde sólo las mayorías pueden/deben definir lo necesario, realizándose las preguntas adecuadas, no sólo las posibles. Por eso están obligadas a la sensatez permanente y a someter la realidad a revisión constante, en una dinámica como la de la vida misma.

Hace treinta años, buscando salir de la enfermedad del terror, de la injusticia y de la desigualdad, un grupo de trabajadores de la salud postulábamos que otra salud era posible y que todos teníamos derecho a un sistema de salud que nos permitiera acceder a una atención médica de la mejor calidad, que pusiera al alcance masivo todo lo que la ciencia –como producto del conocimiento humano– tenía para ofrecer. Estábamos pidiendo que se restituyera lo legal al pueblo argentino y eso estaba bien luego de tantos años de perversa ilegalidad. Así como decenas de miles de personas pertenecientes a la casta de los “intocables” hindúes pedían, hace unos años, en el Foro Social Mundial de Bombay, por lo menos ser incluidos en la democracia, aunque esta fuera condicionada.
Con el transcurrir activo de este tiempo, fuimos constatando que ese posible varía según quiénes lo propongan, que hay muchos posibles y que en general el posible que ofrece lo legal es el que proponen los sectores que detentan el poder: responde a su lógica y los beneficia. En una sociedad como la nuestra, condicionada por el mercado, lo posible en general serán mercancías, tanto para el diagnóstico como para los tratamientos. Y a las mercancías por definición alguien tiene que pagarlas, sea el que las necesita, o el que le da un seguro a cambio del pago periódico, o el Estado que debe hacerse cargo de sus ciudadanos.

Esa lógica presidía nuestros razonamientos en ese momento: “Que el Hospital de Niños funcione en el Sheraton Hotel”, o que a los medicamentos se les rebajen los precios. Ignorábamos, como veremos luego, que así consolidábamos un sistema perverso que naturaliza las enfermedades. Por ello exigíamos soluciones/respuestas para todos, sin saber que no teníamos antes las preguntas correctas y que cuando así ocurre sólo se favorece el que las ofrece, no el que las necesita.

Es por ejemplo el caso de los medicamentos: lo legal es todo lo que se permite que se ofrezca para su adquisición en las farmacias y que cuenta con el aval de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT). Sin embargo, de acuerdo a la Comisión de Medicamentos de la Organización Mundial de la Salud, lo legítimo –o sea, los medicamentos que deberían estar a la venta– son los llamados “esenciales”, que tienen eficacia comprobada y cuyo perfil de beneficio/riesgo es favorable a la salud humana. A pesar de ello, los “medicamentos esenciales” son apenas un poco más del 30% del total y los restantes se dividen en 5 grupos: de eficacia no comprobada, de eficacia dudosa, combinaciones irracionales de drogas, similares más caros y de perfil de riesgo inaceptable. Como se ve, lo legal puede ser una estafa o incluso atentar contra la vida.

Entre las enfermedades que angustian a las poblaciones uno de los lugares destacados lo ocupa el cáncer: las investigaciones legales son sobre todo en medicamentos, cuando lo legítimo sería que la prioridad la tenga la causalidad de los mismos y cómo proteger a las poblaciones expuestas a estos riesgos. Veamos un caso que lo demuestra.

La lucha de un grupo de madres de Barrio Ituzaingó Anexo, en la ciudad de Córdoba, comenzó por descubrir por qué había tantas mujeres con pañuelo (o sea en quimioterapia). En el Consejo Deliberante de la ciudad se escuchó, luego de las demandas de aquellas, la propuesta médica oficial: “Duplicar el horario de atención en el dispensario municipal…”. Eso significaba poner espectadores pagos de un drama que seguiría creciendo de no mediar un accionar sobre las causas, por lo tanto las madres no lo aceptaron. Después de muchos años de lucha, recientemente se realizó el juicio que condenó a los dueños de campos vecinos por fumigar con agroquímicos cerca del barrio, que era la causa principal del aumento de cánceres y otras patologías graves…
Lo mismo pasa con las incertidumbres médicas, que en los mejores servicios asistenciales del mundo superan el 30% de la práctica. Sin embargo estas, que serían motores potentes de investigaciones, no son tenidas en cuenta y se las niega sistemáticamente, concentrándose el mercado en investigar nuevas moléculas, con lo que se siguen negando las razones, los porqués.

Cardiólogos argentinos realizaron en Buenos Aires, durante el 2001 y 2002, una investigación epidemiológica en dos grupos de pacientes cardíacos, con alrededor de 750 pacientes cada uno, donde la variable era la presencia en uno de los grupos de una enfermera 24 horas por día, con teléfono abierto y gratuito para contención, evacuación de consultas y seguimiento de los pacientes. Fue notable la diferencia –estadísticamente significativa– en la morbi-mortalidad de estos dos grupos a favor del que tenía la contención, recurso tan barato y eficiente como es el humano.

En realidad, mientras los posibles pueden ser muchos según quién y cómo y por qué los determine, lo necesario en cada caso es uno solo. Indudablemente la cuestión pasa por determinar el necesario para cada situación y eso no se puede hacer sin la participación popular. Para ello el camino a recorrer entonces es, como lo plantea la estrategia de la Epidemiología Comunitaria impulsada por el Dr. Gianni Tognoni, el de las preguntas correctas. Y estas deben planteárselas los grupos sociales, para que aparezca el necesario de las sociedades, no el meramente individual que debe integrarse al conjunto: qué nos pasa, a causa de qué, qué podemos hacer para actuar sobre esas causas; hacerlo y medir el impacto de nuestro accionar. Un método permanente de interrogar a la realidad y un tirar para adelante de lo legítimo para instalarse como nuevo legal y así sucesivamente.

En la forma organizativa que tiene esta sociedad, a grandes rasgos dividida en tres grandes actores, comunidad-Estado-mercado, la situación no es de armonía sino de lucha constante y desigual. El Estado debe mediar, por lo que el mercado permanentemente intenta cooptarlo para que lo haga según sus intereses pero con la apariencia de imparcial, para lo cual utiliza los grandes medios llamados de “información” (que son de imposición y manipulación) a fin de crear consenso y por esa vía hegemonía, o sea que todos pensemos del mismo modo que ellos.

Es por ello que quienes sientan esta flagrante injusticia como propia deben trabajar en y con la comunidad para que esta vaya aprendiendo que los diversos debates la afectan y que su rol debe ser como el de los dueños del poder: “votar” todos los días, no sólo cada cuatro años. He aquí planteado un desafío: la necesidad de trabajar para que se legalice lo legítimo y se avance por etapas sucesivas, cuando lo legal deja de ser legítimo y se debe reiniciar el proceso, porque lo necesario se va modificando a la par del conocimiento y los avances colectivos.

Cada espacio, disciplina, especialidad, sector, trabajo, etc., en que se divide artificialmente la totalidad para poder abordarla, debería darse un debate sobre sus legales y legítimos. El interrogante racional ¿las cosas son como parecen? ha sido el motor de avance del género humano y quizás el origen de su diferenciación con el resto de los habitantes de la naturaleza. Sin embargo, a la luz de los resultados actuales en cuanto a la crisis del planeta, pareciera todo lo contrario, por lo que –con la conciencia del poco tiempo que nos queda para revertir la situación– debemos actuar cuanto antes.

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Salud

Artículos de este número

Horacio Barri
Prefacio
Gianni Tognoni
¿Las muertes y enfermedades como expresión moderna del genocidio?
Howard Waitzkin
El componente histórico de la salud en el imperio
José Carlos Escudero
Condicionantes supranacionales de la salud colectiva argentina
Graciela Cohen y Florencia Cendali
Reflexiones sobre salud colectiva y justicia social
Héctor Seia
Salud mental es política. Esbozo para un debate
Osvaldo Saidón
Políticas de salud mental
Miryam K. de Gorban
Hablemos de soberanía alimentaria
Fernando Barri
Soja, ambiente y salud: debates pendientes en relación al actual modelo de desarrollo para el campo argentino
Javier Mignone y John Harold Gómez Vargas
Anas Wayuu, el éxito de una organización indígena de salud colombiana en medio de un sistema en crisis
Osvaldo Canelo y Analía Sampaoli
El camino de autonomía de las comunidades
Daniel Gollán
El camino hacia la transformación sanitaria. Una propuesta desde el campo nacional y popular
Giglio Prado y Verónica González
La medicina social y los desafíos impostergables en Nuestra América
Mario Rovere
La producción pública de medicamentos en la Unasur; una mirada desde la salud internacional
Horacio Barri
¿Salud legítima?
Mario Testa
Ejes articuladores en el campo de la salud

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